ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου – πόσο συχνό είναι το πρόβλημα;
Σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς υπάρχουν ήδη μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου όταν τίθεται η διάγνωση. Για παράδειγμα, στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς (που είναι η συνηθέστερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς), λεμφαδενικές μεταστάσεις υπάρχουν στο 50 – 60 % όταν διαγιγνώσκεται ο καρκίνος.
Το ποσοστό αυτό είναι ακόμη μεγαλύτερο στον μυελοειδή καρκίνο θυρεοειδούς. H συχνότητα με την οποία ανιχνεύονται οι λεμφαδενικές μεταστάσεις στον καρκίνο θυρεοειδούς εξαρτάται από την μέθοδο που χρησιμοποιείται για τη διάγνωσή τους. Η αναγνώριση της ύπαρξης λεμφαδενικών μεταστάσεων στον ασθενή με καρκίνο θυρεοειδούς ΠΡΙΝ την εκτέλεση θυρεοειδεκτομής (προεγχειρητικά) έχει ΤΕΡΑΣΤΙΑ σημασία για τη σωστή αντιμετώπιση της νόσου.
Καρκίνος θυρεοειδούς - Πως αναγνωρίζονται οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου;
Η προεγχειρητική διάγνωση των λεμφαδενικών μεταστάσεων τίθεται σήμερα κυρίως με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος τραχήλου.
Η ψηλάφηση – αν και χρήσιμη σαν ένα πρώτο διαγνωστικό ‘εργαλείο’ – έχει σημαντικούς περιορισμούς όσον αφορά την ευαισθησία, την διαγνωστική ακρίβεια και διαγνωστική απόδοση.
Για το λόγο αυτό δεν μπορεί κανείς να βασιστεί σήμερα μόνο στην κλινική εξέταση.
Αντίθετα, έμπειρος ακτινολόγος μπορεί να αναγνωρίσει την παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων διαμέτρου ακόμη και λίγων χιλιοστών με βάση συγκεκριμένα υπερηχογραφικά κριτήρια.
Μπορεί επίσης να δώσει επαρκείς πληροφορίες όσον αφορά την εντόπιση των λεμφαδενικών μεταστάσεων στα διάφορα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου).
Σπάνια, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί συμπληρωματική απεικόνιση με τη βοήθεια της αξονικής ή της μαγνητικής τομογραφίας (cross-sectional imaging).
Ενδεικτικά αναφέρονται κάποιες από τις περιπτώσεις αυτές:
-
Παρουσία εκτεταμένων και ευμεγέθων λεμφαδενικών μεταστάσεων
-
Επέκταση της μεταστατικής νόσου και εκτός του λεμφαδένα (εξωλεμφαδενική επέκταση/διασπορά)
-
Πιθανότητα διήθησης από τον καρκίνο ή από τις λεμφαδενικές μεταστάσεις σημαντικών ανατομικών στοιχείων του τραχήλου (π.χ. τραχείας, καρωτίδας, σφαγίτιδας ,κλπ)
-
Παρουσία λεμφαδένων στο μεσοθωράκιο (στη θέση αυτή το υπερηχογράφημα δεν βοηθά, καθώς είναι αδύνατη η μετάδοση των υπερήχων λόγω της παρεμβολής του θωρακικού κλωβού)
Ο χειρουργός, πριν την επέμβαση, θα πρέπει να γνωρίζει:
-
Την τυχόν παρουσία παθολογικών (διηθημένων ή πιθανόν διηθημένων) λεμφαδένων
-
Τον αριθμό τους
-
Το μέγεθός τους
-
Την εντόπισή τους στα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου
-
Την σχέση τους στο χώρο όσον αφορά τα άλλα σημαντικά ανατομικά στοιχεία του τραχήλου (π.χ. πίσω από την σφαγίτιδα φλέβα, μεταξύ καρωτίδας και σφαγίτιδας κλπ)
.jpg)
Η θέση των παθολογικών λεμφαδένων προσδιορίζεται με βάση τη διάκριση του τραχήλου σε ανατομικά διαμερίσματα (levels / compartments).
Γενικά, διακρίνονται επτά ανατομικά διαμερίσματα στον τράχηλο (από Ι έως VII).
Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις από τον καρκίνο του θυρεοειδούς παρατηρούνται συχνότερα στο κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο/διαμέρισμα VI) και ακολουθούν τα πλάγια διαμερίσματα του τραχήλου (συνηθέστερα επίπεδα IV, III και ΙΙ).
Στο επίπεδο Ι (περιοχή κάτω γνάθου/διγάστορα και στυλοϋοειδούς μυός) πρακτικά δεν παρατηρούνται μεταστάσεις από τον καρκίνο θυρεοειδούς.
Αντίθετα, λεμφαδενικές μεταστάσεις μπορεί να παρατηρηθούν στους λεμφαδένες του ανώτερου προσθίου μεσοθωρακίου (επίπεδο VII).
Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου- πως αντιμετωπίζονται;
Μετά τον λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο και την αξιόπιστη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου επιλέγεται η κατάλληλη μέθοδος χειρουργικής αντιμετώπι-σης του ασθενούς. Υπάρχουν εν προκειμένω δύο τακτικές:
(Ι) ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Ο όρος αυτός περιγράφει την εκτέλεση λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου στους ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς όταν ΔΕΝ υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις με βάση τα αποτελέσματα του προεγχειρητικού ελέγχου (κλινικού και απεικονι-στικού).
Αφορά μόνο το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου (επίπεδο VI). Η μέθοδος εφαρμόζεται κυρίως σε χώρες της Άπω Ανατολής, ενώ στις Δυτικές χώρες δεν έχει καθιερωθεί σαν τακτική ‘ρουτίνας’.
Το θεραπευτικό όφελος του προφυλακτικού λεμφαδενικού καθαρισμού παραμένει συζητήσιμο, ενώ συνοδεύεται από κάποιου βαθμού αύξηση της πιθανότητας μετεγχειρητικών επιπλοκών (κυρίως βλάβη παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου [βλάβη φωνητικών χορδών) και υποασβεστιαιμίας [υποπαραθυρεοειδισμού], ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχει η απαραίτητη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού.
Προσωπικά εφαρμόζουμε τον προφυλακτικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου επιλεκτικά, ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα του κάθε ασθενούς και με βάση τις οδηγίες σεβαστών επιστημονικών εταιρειών.
Στόχος είναι -όπως σε όλη την άσκηση της χειρουργικής- το ‘ωφελέειν ή μη βλάπτειν’.
(ΙΙ) ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ
Ο όρος περιγράφει τον λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις που αναγνωρίζονται ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ, όπως έχει περιγραφεί παραπάνω.
Σε αντίθεση με τον προφυλακτικό λεμφαδενικό καθαρισμό, του οποίου ο ρόλος παραμένει αμφιλεγόμενος, ο θεραπευτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΟΣ.
Η μη εκτέλεσή του σημαίνει ότι ο ασθενής υποβάλλεται σε μία λάθος (μη ριζική) επέμβαση, με ό,τι αυτό συνεπάγεται.
Έκταση λεμφαδενικού καθαρισμού
Έχουν περιγραφεί διάφοροι τύποι λεμφαδενικού καθαρισμού, ανάλογα με την έκτασή του.
Παλαιότερα εφαρμόζονταν περισσότερο επιθετικές μέθοδοι, όπως ο ριζικός ή ο εκτεταμένος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Οι επεμβάσεις αυτές γίνονταν μέσω εκτεταμένων τομών στον τράχηλο, με συναφαίρεση σημαντικών ανατομικών στοιχείων του τραχήλου (όπως στερνοκλειδομαστοειδής μυς, έσω σφαγίτιδα, παραπληρωματικό νεύρο).
Παρά ταύτα, οι εκτεταμένες αυτές εκτομές δεν προσέφεραν κάποιο θεραπευτικό όφελος στον ασθενή.
Στον τροποποιημένο ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου η επέμβαση γίνεται και πάλι μέσω εκτεταμένων τομών, διατηρώντας όμως ένα ή περισσότερα από τα παραπάνω ανατομικά στοιχεία.
Η μέθοδος εκλογής σήμερα για τον λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου είναι ο εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου (selective lymph node dissection), που είναι επίσης γνωστός και σαν λεμφαδενικός καθαρισμός προσανατολισμένος στα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (compartment-oriented lymph node dissection).
Η δημοσίευσή μας στο περιοδικό Oncology Research and Treatment (Sakorafas G et al, 2019, 42:143-147) περιγράφει λεπτομερώς την τεχνική, την οποία εφαρμόζουμε σταθερά τα τελευταία χρόνια.
Βασικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι επιτυγχάνει τα ίδια θεραπευτικά αποτελέσματα, χωρίς να θυσιάζονται άσκοπα ανατομικά στοιχεία του τραχήλου, αποφεύγοντας έτσι και πιθανές επιπρόσθετες επιπλοκές, ενώ παράλληλα διασφαλίζεται και ένα πολύ καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, αποφεύγοντας δυσμορφίες/παραμορφώσεις του τραχήλου και εκτεταμένες ουλές.
Επισημαίνεται, τέλος, ότι η απλή εκτομή των διηθημένων ή πιθανά διηθημένων λεμφαδένων (“berry picking”) δεν έχει θέση στην αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς.
Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου σε δεύτερο χρόνο
(μετά τη θυρεοειδεκτομή)
Σε κάποιες περιπτώσεις είναι πιθανόν να απαιτηθεί λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου σε δεύτερο χρόνο, αφού δηλαδή ο ασθενής έχει ήδη υποβληθεί σε θυρεοειδεκτομή.
Τα δύο βασικά κλινικά σενάρια εν προκειμένω είναι τα εξής:
-
Υπήρχαν λεμφαδενικές μεταστάσεις πριν την θυρεοειδεκτομή αλλά δεν αναγνωρίσθηκαν προεγχειρητικά. Σε αυτή την περίπτωση ο ασθενής προφανώς δεν έχει υποβληθεί στον σωστό προεγχειρητικό έλεγχο και για τον λόγο αυτό υποβάλλεται σε μία επανεπέμβαση η οποία θα μπορούσε να έχει αποφευχθεί. Το ενδεχόμενο αυτό υπογραμμίζει την τεράστια σημασία της σωστής διερεύνησης του ασθενούς πριν την εκτέλεση θυρεοειδεκτομής.
-
Δεν υπήρχαν λεμφαδενικές μεταστάσεις πριν την θυρεοειδεκτομή, αλλά αυτές εμφανίσθηκαν στην πορεία της νόσου. Σε αυτή την περίπτωση η διάγνωση τίθεται στα πλαίσια της περιοδικής παρακολούθησης του ασθενούς (follow-up).
Γενικά, οι επανεπεμβάσεις στον τράχηλο είναι τεχνικά δυσκολότερες και συνοδεύονται από μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.
Οι επεμβάσεις αυτές θα πρέπει να επιχειρούνται από έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών.
Σχόλια
Η αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να είναι εξ αρχής σωστή.
Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει πριν την επέμβαση να γίνεται λεπτομερής προεγχειρητικός έλεγχος ώστε να μην διαφύγει της προσοχής η ύπαρξη τυχόν λεμφαδενικών μεταστάσεων.
Ο καλύτερος χρόνος για την οριστική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς είναι η αρχική επέμβαση.
Στην επέμβαση αυτή θα πρέπει να επιδιώκεται η ριζική (θεραπευτική) εκτομή. Το είδος και η έκταση της επέμβασης εξατομικεύονται, ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα του κάθε ασθενούς.
Η εξατομικευμένη επιλογή της βέλτιστης θεραπευτικής τακτικής μεγιστοποιεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα, ελαχιστοποιώντας παράλληλα την πιθανότητα να εμφανισθεί υποτροπή του καρκίνου για την οποία θα απαιτηθεί νέα επέμβαση μελλοντικά.
Με τον τρόπο αυτό μειώνεται η ταλαιπωρία του ασθενούς και το κόστος της όλης αντιμετώπισης.
Από τα παραπάνω καθίσταται προφανής η σημασία της εμπειρίας του ακτινολόγου, αλλά και του χειρουργού που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς.
Ο χειρουργός δεν αρκεί να είναι σε θέση να εκτελέσει μία θυρεοειδεκτομή.
Θα πρέπει να είναι σε θέση να κατευθύνει τον ασθενή στον σωστό προεγχειρητικό έλεγχο για σταδιοποίηση της νόσου, ώστε να αναγνωριστούν τυχόν συνυπάρχουσες λεμφαδενικές μεταστάσεις ΠΡΙΝ την επέμβαση.
Θα πρέπει να είναι σε θέση να επιλέξει το είδος του λεμφαδενικού καθαρισμού που χρειάζεται στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή.
Θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει τον λεμφαδενικό καθαρισμό με ριζικότητα και ασφάλεια.
Ο ΚΑΛΥΤΕΡΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΡΙΖΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ ΕΙΝΑΙ Η ΑΡΧΙΚΗ (ΠΡΩΤΗ) ΕΠΕΜΒΑΣΗ.
Η εμπειρία του χειρουργού στην χειρουργική θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών είναι καθοριστικός παράγοντας για την βέλτιστη και εξατομικευμένη αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς.
%20(1).jpg)
.jpg)