Σακοράφας Γεώργιος MD, PhD - Χειρουργός Θυρεοειδούς Αδένα και Παραθυρεοειδών

Επανεπεμβάσεις για υποτροπές παθήσεων Θυρεοειδούς & Παραθυρεοειδών

Οι επανεπεμβάσεις για υποτροπή των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών είναι τεχνικά δύσκολες και συνοδεύονται από δυνητικά μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.

Για το λόγο αυτό θα πρέπει να επιχειρούνται από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών

Παθήσεις Θυρεοειδούς

ΕΠΑΝΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

ΚΑΙ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ

ΕΠΙ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ

Οι επανεγχειρήσεις (επανεπεμβάσεις) για υποτροπές των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών είναι τεχνικά δύσκολες και απαιτητικές.

Η δυσκολία οφείλεται κατά κύριο λόγο στην παρουσία ουλώδους ιστού, λόγω της προηγηθείσης επέμβασης.

Ο ουλώδης αυτός ιστός καθιστά δυσχερή την αναγνώριση και την παρασκευή των ανατομικών στοιχείων του τραχήλου.

Η δυσκολία αυτή αφορά και τον παθολογικό θυρεοειδικό ή παραθυρεοειδικό ιστό, για την αφαίρεση του οποίου γίνεται η επανεπέμβαση.

Λόγω των δυσχερειών αυτών, οι επανεπεμβάσεις είναι συχνά εργώδεις και συνοδεύονται από δυνητικά μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.

Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει την ανάγκη ο χειρουργός που θα αναλάβει την επανεπέμβαση να διαθέτει όσο το δυνατόν μεγαλύτερη εμπειρία στη χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών.

Η διάγνωση της υποτροπής τίθεται με τον συνήθη διαγνωστικό έλεγχο στον οποίο υποβάλλονται οι ασθενείς με παθήσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών. Ενδεικτικά αναφέρονται οι εξής εξετάσεις:

Βιοχημικός / ορμονολογικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Σπινθηρογράφημα (κυρίως σε υποτροπή παθήσεων παραθυρεοειδούς)
Αξονική / μαγνητική τομογραφία (σε επιλεγμένους ασθενείς)
PET/CT scan (ποζιτρονική τομογραφία) (σε επιλεγμένες περιπτώσεις καρκίνου θυρεοειδούς)

ΕΠΑΝΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ

Η υποτροπή μπορεί να αφορά τόσο καλοήθεις όσο και κακοήθεις παθήσεις.

Καλοήθεις παθήσεις

Τυπικά παραδείγματα είναι η υποτροπή της οζώδους θυρεοειδοπάθειας (όζων θυρεοειδούς) και του υπερθυρεοειδισμού.

Και στις δύο περιπτώσεις, η υποτροπή σχεδόν πάντα οφείλεται στην παραμονή μεγάλου υπολείμματος θυρεοειδικού ιστού μετά την αρχική επέμβαση.

Στο υπόλειμμα αυτό μπορεί σταδιακά να αναπτυχθούν όζοι θυρεοειδούς, με απο-τέλεσμα την εμφάνιση υποτροπής της οζώδους θυρεοειδοπάθειας.

ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΟΡΑΦΑΣ Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων, χειρουργοσ θυρεοειδους, χειρουργοι θυρεοειδους, επεμβαση θυροειδη, αφαιρεση θυροειδη, αφαιρεση θυρεοειδους, καρκινος θυρεοειδους, καρκινοσ θυρεοειδη ,εγχειρηση θυροειδη, οζοι θυρεοειδους, θυρεοειδεκτομη, αφαιρεση θυρεοειδουσ τιμη, χειρουργοσ θυροειδη, χειρουργός θυρεοειδούς, χειρουργός θυρεοειδή, χειρουργος για θυροειδη, εγχειρηση παραθυρεοειδους, αφαιρεση παραθυρεοειδους, αφαιρεση παραθυρεοειδων, αφαιρεση θυρεοειδουσ και παραθυρεοειδων, Σακοράφας Γεώργιος Χειρουργός Θυρεοειδούς, χειρουργοσ ενδοκρινων

Στην περίπτωση της υποτροπής του υπερθυρεοειδισμού, και πάλι συνηθέστατα έχει παραμείνει σημαντικό θυρεοειδικό υπόλειμμα μετά την αρχική θυρεοειδεκτομή, η υπερλειτουργία του οποίου σε βάθος χρόνου ευθύνεται για την εμφάνιση της υποτροπής του υπερθυρεοειδισμού.

Υποτροπή Υπερθυρεοειδισμού μετά Θυρεοειδεκτομή

Η θεραπεία στις περιπτώσεις αυτές συνίσταται στην εκτέλεση συμπληρωματικής θυρεοειδεκτομής (completion thyroidectomy).

Στην επέμβαση αυτή γίνεται εκτομή του υπολειμματικού θυρεοειδικού ιστού. Επισημαίνεται ότι η αναγνώριση του υπολειμματικού θυρεοειδικού ιστού δεν είναι πάντα εύκολη, καθώς καλύπτεται από την παρουσία του ουλώδους ιστού (που έχει δημιουργηθεί λόγω της προηγούμενης επέμβασης).

Κακοήθεις παθήσεις

Η υποτροπή του καρκίνου θυρεοειδούς είναι ένα πιθανό ενδεχόμενο στα πλαίσια της πορείας της νόσου.

Η πιθανότητα αυτή ελαχιστοποιείται όταν η αρχική επέμβαση έχει γίνει από έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών, ο οποίος μπορεί να επιλέξει και να εκτελέσει την πιο ριζική θεραπευτική αντιμετώπιση, ανάλογα με τα δεδομένα του κάθε ασθενούς.

Ιδιαίτερη σημασία έχει να επιλεγεί η σωστή επέμβαση από την αρχή (θυρεοειδεκτομή με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό, του οποίου η έκταση εξατομικεύεται ανάλογα με τον ασθενή).

Η υποτροπή του καρκίνου θυρεοειδούς μπορεί να είναι είτε τοπικο-περιοχική (στον τράχηλο) είτε να αφορά μακρινές μεταστάσεις (π.χ. σε οστά, πνεύμονες κλπ.). Στην παρούσα συζήτηση θα αναφερθούμε στην υποτροπή και στις επανε-πεμβάσεις στον τράχηλο.

Καρκίνος Θυρεοειδούς - Υποτροπή στον Τράχηλο

Η υποτροπή του καρκίνου θυρεοειδούς στον τράχηλο παρουσιάζεται ως:

Υποτροπή στην κοίτη του θυρεοειδούς
Υποτροπή στο κολόβωμα του θυρεοειδούς
Υποτροπή στους τραχηλικούς λεμφαδένες (λεμφαδενικές μεταστάσεις)

Στην πρώτη περίπτωση, η υποτροπή του καρκίνου οφείλεται σε καρκινικά κύτταρα που έχουν παραμείνει στην περιοχή του τραχήλου που κατελάμβανε ο θυρεοειδής.

Στη δεύτερη περίπτωση έχει απομείνει μετά την αρχική επέμβαση ένα κολόβωμα θυρεοειδούς, εντός του οποίου αναπτύσσεται η υποτροπή. Η θεραπεία στις δύο αυτές περιπτώσεις συνίσταται στην εκτέλεση συμπληρωματικής θυρεοειδεκτομής (completion thyroidectomy), δηλαδή στην αφαίρεση του υπολειμματικού θυρεοειδικού ιστού, με ή χωρίς ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό, ανάλογα με την ύπαρξη ή μη λεμφαδενικών μεταστάσεων.

Στην τρίτη περίπτωση (υποτροπή στους τραχηλικούς λεμφαδένες [λεμφαδενικές μεταστάσεις]) θα πρέπει να γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού καθορίζεται με βάση τη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Σε αυτή την περίπτωση έχει σημασία η γνώση των φυσιολογικών οδών λεμφογενούς διασποράς του καρκίνου του θυρεοειδούς.

Σε περίπτωση διήθησης παρακειμένων ανατομικών στοιχείων (π.χ. έσω σφαγίτιδας, μυών τραχήλου, τραχείας) θα πρέπει να γίνεται en bloc συναφαίρεσή τους -εφόσον αυτό είναι τεχνικά εφικτό - προκειμένου να διασφαλιστεί η ριζικότητα της επέμβασης.

ΕΠΑΝΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΤΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΩΝ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ

Η υποτροπή του υπερπαραθυρεοειδισμού μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια, όπως:

Αποτυχία της αρχικής επέμβασης λόγω απειρίας του χειρουργού (συνηθέστερη αιτία), σε αυτή την περίπτωση ο χειρουργός αποτυγχάνει να αναγνωρίσει και να αφαιρέσει στην αρχική επέμβαση τον παθολογικό υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό.
Παρουσία έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδών που δεν έχει αναγνωριστεί / εντοπιστεί (π.χ. αδένωμα μεσοθωρακίου που δεν απεικονίσθηκε στονπροεγχειρητικό έλεγχο).
Ύπαρξη διπλού αδενώματος που έχει διαφύγει της προσοχής.
Υπερπλασία παραθυρεοειδών ή νόσος πολλαπλών αδένων (multiglandular disease), που δεν αναγνωρίσθηκε προεγχειρητικά.

Υποτροπή Υπερπαραθυρεοειδισμού

Αν στην αρχική επέμβαση ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος (συνήθως υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi) είναι χρήσιμος, σε περίπτωση υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ.

Και αυτό γιατί και πάλι η παρουσία ουλώδους ιστού καθιστά δυσχερή την εξέλιξη της επέμβασης και την αναγνώριση τυχόν παθολογικού παραθυρεοειδούς που μπορεί να καλύπτεται μέσα στον ουλώδη αυτόν ιστό.

Είναι αυτονόητο ότι σε περίπτωση έκτοπου αδενώματος μεσοθωρακίου μπορεί να απαιτηθεί διαφορετική χειρουργική προσπέλαση (π.χ. στερνοτομή).

Ο επιτυχής προεγχειρητικός εντοπισμός αυξάνει σημαντικά τα ποσοστά επιτυχίας της επανεπέμβασης, παράλληλα με την εμπειρία του χειρουργού στην χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών.

Μία ιδιαίτερη περίπτωση υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η υπο-τροπή μετά από ολική παραθυρεοειδεκτομή και αυτομεταμόσχευση σε περίπτωση διάχυτης υπερπλασίας των παραθυρεοειδών.

Σε αυτή την περίπτωση υπερλειτουργεί το μόσχευμα και η αντιμετώπιση συνίσταται στην συμπληρωματική εκτομή μέρους αυτού.

Για την αξιολόγηση της επιτυχίας της επανεπέμβασης σε περιπτώσεις υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού έχει μεγάλη σημασία η διεγχειρητική μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης ορού.

Η σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής (με βάση συγκεκριμένα κριτήρια) μετά την συμπληρωματική παραθυρεοειδεκτομή επιβεβαιώνει την επιτυχία της επανεπέμβασης.

ΣΧΟΛΙΑ

Όπως έχει αναφερθεί παραπάνω, οι επανεπεμβάσεις για υποτροπή των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών είναι τεχνικά δύσκολες και συνοδεύονται από δυνητικά μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.

Για το λόγο αυτό θα πρέπει να επιχειρούνται από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών.

Οι χειρισμοί είναι εργώδεις και θα πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή, λεπτότητα και σεβασμό στους ιστούς, προκειμένου να προστατευτούν τα σημαντικά παρακείμενα ανατομικά στοιχεία, όπως το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.

Στις επανεπεμβάσεις ειδικά μπορεί να είναι σκόπιμη η χρήση του νευρο-διεγέρτη (διεγχειρητική νευροπαρακολούθησης, intraoperative neuromonitoring) για την ευκολότερη αναγνώριση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, αν και μη απαραίτητη για τον έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών.

Σε περιπτώσεις υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθούν ειδικές συσκευές (π.χ. με χρήση τεχνικών φθορισμού) για τη διευκόλυνση της αναγνώρισης του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού.

Από τα παραπάνω καθίσταται προφανής η τεράστια σημασία της σωστής αρχικής αντιμετώπισης του ασθενούς με πάθηση θυρεοειδούς - παραθυρεοειδών.

Ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί εξ αρχής στον σωστό προεγχειρητικό έλεγχο, που θα πρέπει να γίνεται κατά προτίμηση από έμπειρους γιατρούς των διαφόρων ειδικοτήτων.

Για παράδειγμα, ο ακτινολόγος θα πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίσει υπερηχογραφικά την τυχόν παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων στον καρκίνο του θυρεοειδούς.

Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει εξ αρχής την σωστή ριζική χειρουργική επέμβαση, προσφέροντας στον ασθενή άμεση και οριστική λύση του προβλήματός του.

Με τον τρόπο αυτό ελαχιστοποιείται η πιθανότητα υποτροπής των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών και ο ασθενής απαλλάσσεται από την ταλαιπωρία, τον κίνδυνο και το αυξημένο κόστος μιας επανεπέμβασης μελλοντικά.

Τονίζεται ότι Ο ΚΑΛΥΤΕΡΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΛΥΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΕΙΝΑΙ Η ΑΡΧΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ.