Χειρουργική Παραθυρεοειδών Αδένων
Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού για τη βέλτιστη αντιμετώπιση του ασθενούς με υπερπαραθυρεοειδισμό είναι αυτονόητη.
Και αυτό γιατί η νόσος μπορεί να οφείλεται σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, η κάθε μία από τις οποίες μπορεί να απαιτεί διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ ΑΔΕΝΩΝ
Ο χειρουργός καλείται να επέμβει για την χειρουργική αντιμετώπιση του υπερ-παραθυρεοειδισμού.
Συνηθέστατα πρόκειται για πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.
Σπανιότερα πιθανόν να χρειαστεί επέμβαση για την αντιμετώπιση του τριτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (το πιθανότερο κλινικό σενάριο εν προκειμένω είναι οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που υποβάλλονται επί μακρόν σε αιμοκάθαρση).
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών (περίπου 85%) σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Σε μικρότερο ποσοστό (~10-12%) οφείλεται σε διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών, η οποία τυπικά προσβάλλει και τους τέσσερις παραθυρεοειδείς. Σπανιότερα (2-3%) οφείλεται σε διπλό αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Ο καρκίνος παραθυρεοειδών είναι εξαιρετικά σπάνιος (έως 1%).
Η χειρουργική μέθοδος αντιμετώπισης εξαρτάται από το είδος του υπερπαραθυρεοειδισμού.
Μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς
Σε περίπτωση μονήρους αδενώματος η μέθοδος που εφαρμόζεται σήμερα είναι η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή (MIP, minimally invasive parathyroidectomy).
Σε αυτή την περίπτωση απαραίτητος είναι ο προεγχειρητικός εντοπισμός του μονήρους αδενώματος, δηλαδή ο ακριβής προσδιορισμός της θέσης του αδενώματος στον τράχηλο.
Αυτό επιτυγχάνεται στην πράξη με δύο βασικές απεικονιστικές μεθόδους:
-
Το υπερηχογράφημα τραχήλου
-
Το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi (sestamibi scan)
Σπανιότερα για τον εντοπισμό του αδενώματος μπορεί να χρησιμοποιηθούν και άλλες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως:
-
Αξονική τομογραφία (CT)
-
Μαγνητική τομογραφία (MRI)
-
Τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT)
-
SPECT/CT
Στην ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή, μετά τον ακριβή εντοπισμό της θέσης του αδενώματος, γίνεται η πλήρης εκτομή αυτού.
Το παρασκεύασμα αποστέλλεται για ταχεία βιοψία προκειμένου να επιβεβαιωθεί ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (εν προκειμένω αδένωμα). Παράλληλα γίνεται διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης, δηλαδή μέτρηση πριν και μετά την αφαίρεση του αδενώματος, όπου αναμένεται σημαντική πτώση των επιπέδων της στο αίμα.
Με τον τρόπο αυτό επιβεβαιώνεται η επιτυχία της επέμβασης.
.jpg)
Ο ασθενής παραμένει για λίγες ώρες μετά την επέμβαση στο νοσοκομείο και μπορεί να πάρει εξιτήριο την ίδια μέρα ή το πολύ την επομένη.
Η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοει-δεκτομή έχει εκτοπίσει πρακτικά την παλαιότερη αμφοτερόπλευρη διερεύ-νηση του τραχήλου (BNE, bilateral neck exploration).
Η ΒΝΕ γίνεται μέσω μεγαλύτερης τομής στον τράχηλο, μέσω της οποίας επιδιώκεται η αναγνώριση και των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων.
Η περαιτέρω αντιμετώπιση καθορίζεται με βάση τους μακροσκοπικούς χαρακτήρες των παραθυρεοειδών, τα αποτελέσματα της ταχείας βιοψίας (λαμβάνονται δείγματα από τους μακροσκοπικά παθολογικούς, μπορεί όμως να χρειαστεί να ληφθεί και ένα μικρό ιστοτεμάχιο για ταχεία ακόμη και από τους μακροσκοπικά φυσιολογικούς) και τα αποτελέσματα της διεγχειρητικής μέτρησης παραθορμόνης.
Στην τυπική περίπτωση μονήρους αδενώματος αρκεί η στοχευμένη παραθυ-ρεοειδεκτομή του πάσχοντος παραθυρεοειδούς.
Όπως όμως έχει τονιστεί, η επέμβαση αυτή σήμερα προτιμάται να γίνεται με την ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή που έχει συγκεκριμένα πλεονεκτήματα (μικρότερη τομή, καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, μικρότερης έντασης πόνος κλπ).
Διάχυτη υπερπλασία παραθυρεοειδούς
Η διάχυτη υπερπλασία μπορεί να παρατηρηθεί είτε σποραδικά (δηλαδή σαν μεμονωμένο περιστατικό σε μία οικογένεια) είτε στα πλαίσια οικογενούς συν-δρόμου (π.χ. σύνδρομα ΜΕΝ).
Τυπική επίσης είναι η διάχυτη υπερπλασία σε ασθενείς με τριτοπαθή υπερπαρα-θυρεοειδισμό (π.χ. ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια).
Η αντιμετώπιση της διάχυτης υπερπλασίας απαιτεί σημαντική εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού.
Η επέμβαση γίνεται με την κλασική αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου (ΒΝΕ).
Η έκταση της παραθυρεοειδεκτομής καθορίζεται με βάση τα διεγχειρητικά ευρήματα.
Σε περίπτωση της τυπικής διάχυτης υπερπλασίας των παραθυρεοειδών οι χειρουργικές τακτικές είναι οι εξής:
-
ΥΦΟΛΙΚΗ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ
Είναι γνωστή και σαν «3.5 παραθυρεοειδεκτομή», γιατί αφαιρούνται τρεις παραθυρεοειδείς εξ ολοκλήρου.
Αναγνωρίζεται ο παραθυρεοειδής που έχει την πιο φυσιολογική (σχετικά) μακροσκοπική εμφάνιση και αφαιρείται το ήμισυ αυτού.
Διατηρείται έτσι συνολικά το μισό ενός παραθυρεοειδούς αδένα, που διατηρείται στη φυσιολογική ανατομική του θέση.
-
ΟΛΙΚΗ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ ΜΕ ΑΥΤΟΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ή ΚΡΥΟΣΥΝΤΗΡΗΣΗ
Στην επέμβαση αυτή αφαιρούνται και οι τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες. Το ήμισυ ενός εξ αυτών τεμαχίζεται σε μικρά ιστοτεμάχια, διαμέτρου ελάχιστων mm.
Ακολουθεί αυτομεταμόσχευση των ιστοτεμαχίων αυτών, κατά προτίμηση σε μυϊκό θύλακο που δημιουργείται σε μυ του αντιβραχίου. Εναλλακτική θέση αυτομεταμόσχευσης είναι ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς (δεν προτιμάται για συγκεκριμένους λόγους).
Η ολική παραθυρεοειδεκτομή μπορεί να συνδυασθεί με κρυοσυντήρηση (cryopreservation) παραθυρεοειδικού ιστού, που μπορεί να είναι χρήσιμος σε περίπτωση που εμφανιστεί υποπαραθυρεοειδισμός μετεγχειρητικά.
Οι επεμβάσεις αυτές απαιτούν ιδιαίτερη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού στην χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών.
Δεν θα πρέπει να αναλαμβάνονται από χειρουργούς που δεν διαθέτουν την εμπειρία αυτή.
Διπλό αδένωμα παραθυρεοειδούς
Και στην περίπτωση αυτή έχει ιδιαίτερη σημασία ο ακριβής προεγχειρητικός εντοπισμός.
Αν τα δύο αδενώματα είναι στην ίδια πλευρά του τραχήλου (π.χ. και τα δύο δεξιά ή και τα δύο αριστερά) μπορεί να εφαρμοστεί η ελάχιστα επεμβατική παρα-θυρεοειδεκτομή.
Διαφορετικά για την επιτυχή αντιμετώπιση χρειάζεται αμφοτερόπλευρη προσ-πέλαση, περίπου όπως έχει περιγραφεί στην αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχή-λου, αν και μέσω μικρότερης τομής.
Καρκίνος παραθυρεοειδών
Πρόκειται για εξαιρετικά σπάνια αιτιολογία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (≤ 1 %).
Χαρακτηρίζεται από βαριά υπερασβεστιαιμία και σημαντική αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης ορού.
Συνήθως διηθεί παρακείμενα ανατομικά στοιχεία (θυρεοειδής, μύες, τραχεία, σφαγίτιδα, οισοφάγο κλπ.). Αν είναι τεχνικά εφικτό, η ριζική εκτομή περιλαμβάνει συναφαίρεση “en bloc” των διηθημένων ανατομικών στοιχείων.
Επιδημιολογία, βιολογική συμπεριφορά, κλινικές εκδηλώσεις και θεραπεία του καρκίνου παραθυρεοειδών
Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς
Ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των παραθυρεοειδών αδένων είναι η μεγάλη ποικιλία στις ανατομικές παραλλαγές τους.
Ο έκτοπος παραθυρεοειδής δεν είναι σπάνιο φαινόμενο. Η έκτοπη θέση αφορά περισσότερο τους κάτω παραθυρεοειδείς καθώς – για λόγους που εξηγούνται από την εμβρυολογία – οι άνω παραθυρεοειδείς έχουν περισσότερο σταθερή θέση στον τράχηλο.
Το αδένωμα που αναπτύσσεται σε έκτοπο παραθυρεοειδή χαρακτηρίζεται σαν έκτοπο αδένωμα.
.jpg)
Το έκτοπο αδένωμα θεωρητικά μπορεί να εντοπίζεται σε οποιαδήποτε θέση από την κάτω γνάθο μέχρι το μεσοθωράκιο. Ο ακριβής προεγχειρητικός εντοπισμός έχει προφανώς τεράστια σημασία για την επιτυχή αντιμετώπιση του εκτόπου αδενώματος παραθυρεοειδών.
Για τον εντοπισμό των εκτόπων αδενωμάτων μεσοθωρακίου ιδιαίτερη σημασία έχει το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών, αλλά και η αξονική/μαγνητική τομο-γραφία / SPECT-CT.
Σύντομη περιγραφή της χειρουργικής τακτικής που ακολουθείται στην αντιμετώπιση του ασθενούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς που αναπτύσσεται σε έκτοπο αδένα εντός του μεσοθωρακίου (που μπορεί να είναι και υπεράριθμος)
Υπεράριθμος παραθυρεοειδής
Φυσιολογικά υπάρχουν τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες, δύο σε κάθε πλευρά (δεξιά και αριστερά). Ενίοτε μπορεί να υπάρχει και υπεράριθμος παραθυρεοειδής (ένας και σπανιότερα δύο ή και περισσότεροι). Η ανάπτυξη αδενώματος είναι θεωρητικά πιθανή και σε υπεράριθμο παραθυρεοειδή αδένα.
Η αναγνώριση αυτής της ανατομικής παραλλαγής έχει σημασία για την επιτυχή αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού σε αυτή την περίπτωση.
Νόσος πολλαπλών αδένων (multiglandular disease, MGD)
Η παθολογική αυτή οντότητα χαρακτηρίζεται από την παρουσία παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού σε περισσότερους του ενός παραθυρεοειδείς αδένες.
Αν και μπορεί να πρόκειται για περισσότερα του ενός αδενώματα, συνήθως ο όρος παραπέμπει σε υπερπλαστικές αλλοιώσεις των παραθυρεοειδών αδένων.
Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται ανάλογα με τα ευρήματα στον κάθε ασθενή.
Σε αυτή την περίπτωση συνήθως προτιμάται η αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου (ΒΝΕ) αντί της ελάχιστα επεμβατικής παραθυρεοειδεκτομής (ΜΙΡ).
Επιμένων /υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός
Υπάρχουν περιπτώσεις όπου μετά από μία χειρουργική επέμβαση για την αντι-μετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού η νόσος είτε δεν θεραπεύεται (επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός) είτε ‘επανεμφανίζεται’ μετά από ένα χρονικό διάστημα (υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός).
Συνήθως ο επιμένων / υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε απο-τυχία της αρχικής επέμβασης, σε αδυναμία δηλαδή αναγνώρισης και ριζικής αφαίρεσης του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού.
Συνήθεις αιτίες της αποτυχίας αυτής είναι:
-
Η απειρία του χειρουργού που εκτελεί την αρχική επέμβαση
-
Η παρουσία αδενώματος σε έκτοπο ή υπεράριθμο παραθυρεοειδή
-
Η παρουσία διάχυτης υπερπλασίας
-
Η παρουσία νόσου πολλαπλών αδένων (MGD)
ΣΧΟΛΙΑ
Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού για τη βέλτιστη αντιμετώπιση του ασθενούς με υπερπαραθυρεοειδισμό είναι αυτονόητη.
Και αυτό γιατί η νόσος μπορεί να οφείλεται σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις, η κάθε μία από τις οποίες μπορεί να απαιτεί διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση.
Ο χειρουργός που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με υπερπαραθυρεοειδισμό θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος με όλες τις θεραπευτικές επιλογές που έχει στη διάθεσή του.
Θα πρέπει επίσης να είναι σε θέση να ΕΠΙΛΕΞΕΙ την καταλληλότερη μέθοδο εξατομικεύοντας την αντιμετώπιση του ασθενούς, ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα του προεγχειρητικού του ελέγχου.
Θα πρέπει επίσης να είναι σε θέση να ΕΚΤΕΛΕΣΕΙ την καταλληλότερη επέμβαση που επιλέγεται για τον κάθε συγκεκριμένο ασθενή.
Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού είναι ακόμη μεγαλύτερη σε ‘δύσκολες’ περιπτώσεις υπερπαραθυρεοειδισμού (π.χ. σε επιμένοντα / υποτροπιάζοντα υπερπαραθυρεοειδισμό, έκτοπο αδένωμα, MGD κλπ.).
Η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών καθότι πρόκειται για απαιτητικές και δύσκολες επεμβάσεις.
Τονίζεται επίσης ότι η ‘χρυσή ευκαιρία’ για την οριστική αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η αρχική επέμβαση. Η σωστή αρχική επέμβαση επιτυγχάνει την άμεση και οριστική λύση του προβλήματος του ασθενούς, ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα να απαιτηθεί μελλοντικά νέα επέμβαση.
Επισημαίνεται τέλος και η μεγάλη σημασία της εμπειρίας του ακτινολόγου για τον σωστό και ακριβή προεγχειρητικό εντοπισμό. Προϋπόθεση για την ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή είναι ο ακριβής και αξιόπιστος προεγχειρητικός εντοπισμός, που ο έμπειρος ακτινολόγος μπορεί να επιτύχει.
Ρωτήστε τον Χειρουργό
%20(1).jpg)
Στείλτε την ερώτηση σας
για οποιοδήποτε προβληματισμό
έχετε με τον θυρεοειδή αδένα
και τους παραθυρεοειδείς και θα σας
απαντήσω άμεσα.
ενημερωθείτε από το Blog μας
.jpg)
Βιογραφικό >
Βραβεία - Διακρίσεις - Υποτροφίες >
Διδακτικό Έργο >
Η Ιατρική Ομάδα >
Εργασίες που Αναφέρονται στη Χειρουργική των Ενδοκρινών Αδένων >
Κατάλογος Πλήρων Ελληνικών Δημοσιεύσεων σε Περιοδικά >
Ξενόγλωσσες Δημοσιεύσεις >
Κεφάλαια σε Ξενόγλωσσα Συγγράμματα >
Βιβλία - Μεταφράσεις - Μονογραφίες >
Οργάνωση Συνεδρίων >