Έκτοπο ενδοθυμικό αδένωμα παραθυρεοειδούς – πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός σε ασθενή μας
Αιτία εισόδου
Η ασθενής ετών 50 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (υπερασβεστιαιμία, υπερασβεστιουρία, υπερπαραθορμοναιμία)
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi παρατηρήθηκε μόλις υποσημαινόμενη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην περιοχή ακριβώς πάνω από την σφαγιτιδική εντομή, εύρημα που μπορεί να αποδοθεί σε αδένωμα παραθυρεοειδούς με ταχεία κάθαρση του ραδιοφαρμάκου (Εικόνα 1, αριστερό ένθετο).
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε μόρφωμα με υπερηχογραφικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς στο ύψος της σφαγής του στέρνου. Εντοπίζεται αρκετά κάτω από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς, σε απόσταση 5 cm από αυτόν, ελαφρώς αριστερά της μέσης γραμμής. Έχει διαστάσεις 17.5 χ 4.9 mm. Δεν παρατηρήθηκαν παθολογικά ευρήματα από το θυρεοειδικό παρέγχυμα (Εικόνα 1, δεξιό ένθετο).
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω mini-εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Χαμηλά στον τράχηλο, στο ύψος της σφαγής του στέρνου ανευρίσκεται το μόρφωμα που περιγράφεται στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο. Βρίσκεται σε μεγάλη απόσταση από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς (5 cm), στην προσθιοπλάγια επιφάνεια της τραχείας και ελαφρά αριστερά της μέσης γραμμής, εντός του κορυφαίου άκρου του θύμου αδένα. Έχει μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Με την διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης αίματος επιβεβαιώνεται η σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής (από 192 pg/ml σε 21 pg/ml πριν και μετά την αφαίρεση του αδενώματος, αντίστοιχα).
Με βάση τα ευρήματα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση. Στη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η χειρουργική επέμβαση και η γενική αναισθησία έγιναν καλά ανεκτές.
Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH=4 pg/ml, Ca = 10.1 mg/dl (από 11.5 mg/dl προεγχειρητικά)
1η μετεγχειρητική ημέρα: PTH = 8 pg/ml, Ca = 8.9 mg/dl
Ιστολογική εξέταση
Αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς που περιβάλλεται από παρέγχυμα θύμου αδένα.
ΣΧΟΛΙΟ
Η θέση ενός κάτω παραθυρεοειδούς αδένα εντός του θύμου είναι μία πιθανή θέση έκτοπου παραθυρεοειδούς. Η θέση αυτή εξηγείται από την εμβρυολογική προέλευση του θύμου και των κάτω παραθυρεοειδών. Ο ενδελεχής προεγχειρητικός έλεγχος μπορεί να αποκαλύψει την ενδοθυμική θέση ενός έκτοπου ενδοθυμικού αδενώματος, όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται και στη διάρκεια της επέμβασης για την ανεύρεση και εκτομή του έκτοπου ενδοθυμικού αδενώματος παραθυρεοειδούς.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Προεγχειρητικός απεικονιστικός εντοπιστικός έλεγχος. Η εικόνα αριστερά αντιστοιχεί στα σπινθηρογραφικά ευρήματα, δεξιά στα υπερηχογραφικά ευρήματα. Εμφανής η πολύ χαμηλή θέση του αδενώματος, λίγο πάνω από την σφαγή του στέρνου, παρά την είσοδο της θωρακικής κοιλότητας
ΕΙΚΟΝΑ 2
Έχει ήδη γίνει κινητοποίηση του θύμου αδένα, που διακρίνεται να κατέρχεται εντός της θωρακικής εισόδου. Το αδένωμα βρίσκεται στην κορυφή του θύμου, περιβαλλόμενο από παρέγχυμα αυτού. Το αδένωμα βρέθηκε στην είσοδο της θωρακικής κοιλότητας, σε ικανή απόσταση (5 cm) από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού, με τον οποίο συνέχεται με τον θυμοθυρεοειδικό σύνδεσμο. Η εικόνα είναι λίγο πριν γίνει εκτομή του αδενώματος με μέρος του θύμου αδένα.