Συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή σε νεαρή ασθενή μας – γιατί έχει σημασία η σωστή επιλογή της αρχικής επέμβασης?
Αιτία εισόδου
H ασθενής, ετών 26, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πολυοζώδους βρογχοκήλης. Η ασθενής αναφέρει προ δεκαετίας (σε ηλικία 16 ετών) περιορισμένης έκτασης εκτομή μέρους του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς, στην οποία ουσιαστικά αφαιρέθηκε ένας όζος (σε νοσοκομείο άλλης χώρας). Η ιστολογική που προσκομίζει έδειξε ότι επρόκειτο για αδενωματώδη όζο θυρεοειδούς.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Σε πρόσφατο υπερηχογράφημα παρατηρείται αύξηση των διαστάσεων του αριστερού λοβού (επιμήκης διάμετρος 65 mm, εγκάρσια 31 mm, προσθιοπισθία 40 mm)ν. Ο δεξιός λοβός παρουσιάζει αυξημένη μόνο την κεφαλοουραία διάμετρο (63 mm). Οι λοιπές του διαστάσεις είναι μικρές: 17.5 mm (προσθιοπισθία) και 16 mm (εγκάρσια), προφανώς λόγω της προηγηθείσης αφαίρεσης του όζου του δεξιού λοβού (βλ. παραπάνω). Στον αριστερό λοβό παρατηρούνται διάσπαρτοι πολλαπλοί όζοι, ο μεγαλύτερος διαμέτρου 50 mm. Στο δεξιό λοβό απεικονίζεται όζος μεγίστης διαμέτρου 20 mm. Όλοι οι όζοι παρουσιάζουν καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων δεν ανέδειξε παθολογικά διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες. Ασθενής ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση- συμπληρωματική ολική θυρεοειδεκτομή (completion total thyroidectomy)
Η ασθενής υποβλήθηκε σε συμπληρωματική (completion) ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής, με μερική διάνοιξη της παλιάς τομής. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Η παρασκευή / κινητοποίηση του δεξιού λοβού γίνεται με αρκετή δυσκολία λόγω της αναμενόμενης παρουσίας ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα επέμβαση. Αρχικά γίνεται εκτομή του ευμεγέθους αριστερού λοβού, μετά απολίνωση των θυρεοειδικών αγγείων και αποκόλληση από την τραχεία. Ακολουθεί στη συνέχεια προσεκτική παρασκευή του δεξιού λοβού εν μέσω ουλωδών αλλοιώσεων και εκτομή αυτού. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Η ιστολογική εξέταση έδειξε αλλοιώσεις πολυοζώδους βρογχοκήλης.
Σχόλιο
Η σωστή επιλογή της αρχικής επέμβασης έχει τεράστια σημασία για την οριστική λύση του προβλήματος της ασθενούς. Η εκτομή όζου θυρεοειδούς δεν έχει θέση στις επιλογές για τη χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων του θυρεοειδούς. Η μικρότερης έκτασης αποδεκτή σήμερα θυρεοειδεκτομή είναι η λοβεκτομή με ισθμεκτομή (και αυτή υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις). Στην περίπτωση της ασθενούς μας η εκτομή του όζου του θυρεοειδούς έγινε σχετικά πρόσφατα (μόλις πριν μία δεκαετία). Οι περιορισμένης έκτασης θυρεοειδεκτομές αυτού του τύπου (ουσιαστικά εκτομή του όζου) ήταν στο παρελθόν περισσότερο συνηθισμένες, σήμερα εντούτοις θεωρούνται μη αποδεκτές, για πολλούς λόγους.
Ο χειρουργός που καλείται να αντιμετωπίσει μία χειρουργική πάθηση του θυρεοειδούς θα πρέπει να γνωρίζει τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές και πότε έχει θέση η κάθε μία. Θα πρέπει επίσης να διαθέτει την απαραίτητη εμπειρία ώστε να είναι σε θέση να εκτελέσει οποιαδήποτε από τις επεμβάσεις αυτές. Στη διαδικασία επιλογής της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης εξατομικεύονται τα δεδομένα με βάση τα ευρήματα του διαγνωστικού ελέγχου στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή. Δεν είναι η ίδια επέμβαση κατάλληλη για όλους τους ασθενείς. Ο ασθενής θα πρέπει να έχει υπόψη του ότι η «χρυσή ευκαιρία» για την οριστική λύση του προβλήματός του είναι η αρχική επέμβαση. Μία ανεπαρκής ή ακατάλληλη επέμβαση τον εκθέτει σε αυξημένο κίνδυνο υποτροπής της νόσου και σε αυξημένη πιθανότητα να χρειαστεί νέα χειρουργική επέμβαση. Κάτι τέτοιο αυξάνει την ταλαιπωρία και το κόστος της φροντίδας του ασθενούς, ενώ παράλληλα οι επανεπεμβάσεις είναι τεχνικά δυσκολότερες.
Το περιστατικό που παρουσιάσθηκε και που αφορά νεαρή ασθενή υπογραμμίζει τη σημασία της εμπειρίας του χειρουργού στη χειρουργική θυρεοειδούς-παραθυρεοειδών, που είναι απαραίτητη τόσο για την επιλογή της σωστής επέμβασης όσο και για την ασφαλή εκτέλεσή της.