Πλήρως εξωφυτικός ευμεγέθης καταδυόμενος όζος θυρεοειδούς - μία "παγίδα" στη θυρεοειδεκτομή
Αιτία εισόδου – προεγχειρητικός έλεγχος
Η ασθενής ετών 34 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πολυοζώδους βρογχοκήλης.
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων του αριστερού λοβού που καταδύεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού παρατηρείται ευμεγέθης εξωφυτικός καταδυόμενος όζος μεγίστης διαμέτρου 50.5 mm . Στον ίδιο λοβό συνυπάρχουν και άλλοι μικρότεροι όζοι διαμέτρου έως 6.3 mm. Στο δεξιό λοβό απεικονίζονται ολιγάριθμοι όζοι διαμέτρου έως 17.2 mm. Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων δεν ανέδειξε παθολογικά διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες (Εικόνα 1). Ασθενής ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Ο ευμεγέθης όζος στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού είναι πλήρως εξωφυτικός και συνδέεται με τον κάτω πόλο του λοβού με ινώδη ταινία και αιμοφόρα αγγεία (Εικόνα 2). Καταδύεται σε βάθος στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο μέχρι του ύψους των μεγάλων αγγείων. Η κινητοποίησή του γίνεται με ιδιαίτερη δυσκολία λόγω του μεγάλου μεγέθους του αλλά κυρίως λόγω της κατάδυσής του σε μεγάλο βάθος στο μεσοθωράκιο. Μετά την πλήρη κινητοποίησή του επιτυγχάνεται η εκμαίευσή του μέσω της τραχηλικής τομής. Είναι ενδιαφέρον ότι πίσω από τον εξωφυτικό αυτό όζο υπάρχει και άλλος, μεγάλος, επίσης πλήρως εξωφυτικός όζος, βαθιά στην αριστερά τραχειοοισοφαγική αύλακα, ο οποίος δεν περιγράφεται στο υπερηχογράφημα, προφανώς επειδή επικαλύπτεται από τον κυρίαρχο όζο (Εικόνα 3). Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση/γενική αναισθησία έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Ο πλήρως εξωφυτικός όζος είναι μία δυνητική ‘παγίδα’ για τον χειρουργός καθώς μπορεί να διαφύγει της προσοχής στην διάρκεια της επέμβασης. Σαν αποτέλεσμα, μπορεί να παραμείνει υπολειμματικός θυρεοειδικός ιστός, ενίοτε σημαντικού μεγέθους, ενώ ο χειρουργός έχει την εντύπωση ότι έχει εκτελέσει ολική θυρεοειδεκτομή. Το γεγονός αυτό μπορεί να δημιουργήσει σημαντικά προβλήματα και να χρειαστεί ο ασθενής να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεσή του, η οποία θα είναι τεχνικά δυσκολότερη, αυξάνοντας παράλληλα την ταλαιπωρία του ασθενούς και το κόστος της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Ο αξιόπιστος προεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος, η προσοχή στην εξέλιξη της επέμβασης και η εμπειρία του χειρουργού είναι οι τρόποι και οι προϋποθέσεις για την σωστή αντιμετώπιση του ασθενούς.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση των υπερηχογραφικών ευρημάτων σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Ο ευμεγέθης όζος που απεικονίζεται στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού περιγράφεται ως εξωφυτικός και καταδυόμενος στο μεσοθωράκιο.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Αριστερά: διακρίνεται το άνω όριο του εξωφυτικού όζου, πριν την κινητοποίηση και την εκμαίευσή του από το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο
Δεξιά: εικόνα μετά την κινητοποίηση του καταδυόμενου πλήρως εξωφυτικού όζου από το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Το μαύρο διακεκομμένο βέλος δείχνει την ινώδη ταινία (με αγγεία) που συνδέει τον εξωφυτικό όζο με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς (μπλε διακεκομμένο βέλος). Το εύρημα αυτό χαρακτηρίζει τον όζο αυτόν ως πλήρως εξωφυτικό. Με το κίτρινο βέλος επισημαίνεται το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (μόλις διακρίνεται η είσοδος της θωρακικής κοιλότητας), από το οποίο έχει ήδη γίνει η κινητοποίηση του καταδυόμενου όζου (βάθος-μέχρι τα μεγάλα αγγεία).
ΕΙΚΟΝΑ 3
Χειρουργικό παρασκεύασμα. Με κίτρινο λεπτό βέλος επισημαίνεται ο εξωφυτικός όζος. Το βραχύ κίτρινο βέλος αντιστοιχεί στην ινώδη ταινία που συνδέει τον εξωφυτικό όζο με τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς. Με το μπλε βέλος επισημαίνεται ένας επιπλέον, επίσης εξωφυτικός όζος, που δεν απεικονίσθηκε στο υπερηχογράφημα, προφανώς λόγω επικάλυψής του από τον κυρίαρχο όζο.
Comments