Γιγάντια καταδυόμενη τοξική βρογχοκήλη σε ασθενή με ‘δύσκολο’ τράχηλο

Παρουσίαση ασθενούς

Γιγάντια καταδυόμενη τοξική βρογχοκήλη σε ασθενή με ΄δύσκολο΄τράχηλο.

Προεγχειρητικός έλεγχος

Στον ασθενή, ηλικίας 61 ετών, διαγνώσθηκε υπερθυρεοειδισμός προ ολίγων μηνών. Ο ασθενής τέθηκε σε αντιθυρεοειδική αγωγή (unimazole).

Ο απεικονιστικός έλεγχος με υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία ανέδειξε γιγάντια καταδυομένη βρογχοκήλη. Ο θυρεοειδής αδένας παρουσιάζει εκσεσημασμένη διόγκωση και των δύο λοβών με άμορφες αποτιτανώσεις και ανομοιογενές παρέγχυμα. Η καταδυόμενη βρογχοκήλη επεκτείνεται οπισθοστερνικά προκαλώντας παρεκτόπιση και στένωση της τραχείας (διάμετρος περίπου 9 mm). Η οπισθοστερνική κατάδυση επεκτείνεται σε μήκος ~ 5 cm κάτωθεν της στερνικής εντομής στο πρόσθιο ανώτερο μεσοθωράκιο. Ο διογκωμένος θυρεοειδής αδένας επεκτείνεται όπισθεν του λάρυγγα και στην οπισθοκρικοειδική μοίρα του φάρυγγα, εντοπιζόμενος και στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Ασκεί επίσης έντονα πιεστικά φαινόμενα επί του οισοφάγου. Το θυρεοειδικό παρέγχυμα έρχεται σε ευρεία επαφή με τους σπονδύλους της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης.

Ο ασθενής ήταν ευθυροειδικός.

Σημειώνεται ότι ο ασθενής περιγράφει προοδευτικά επιδεινούμενο αίσθημα πίεσης στον τράχηλο, με δύσπνοια και δυσκαταποσία (λόγω πίεσης της τραχείας και του οισοφάγου, αντίστοιχα, από τον διογκωμένο θυρεοειδή).

Ο ασθενής παραπέμφθηκε από τον θεράποντα ενδοκρινολόγο προκειμένου να υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή «ενδεχομένως και μέσω στερνοτομής» (όπως αναφέρεται στο παραπεμπτικό) με διάγνωση καταδυόμενη τοξική βρογχοκήλη.

Χειρουργική επέμβαση

Διασωλήνωση της τραχείας

Η διασωλήνωση της τραχείας ήταν δυσχερής λόγω του σωματότυπου του ασθενούς αλλά και της παρεκτόπισης της τραχείας. Ο εξαιρετικά βραχύς τράχηλος του μυώδους ασθενούς, σε συνδυασμό με την παχυσαρκία, δικαιολογούν τον χαρακτηρισμό ‘δύσκολος’ (ή ‘εχθρικός)’ τράχηλος. Ο χαρακτηρισμός αυτός αναφέρεται στις δυσκολίες που αναμένονταν και που τελικά αντιμετωπίσθηκαν στην εξέλιξη της επέμβασης. Οι δυσκολίες αυτές αφορούσαν τόσο την αναισθησιολογική ομάδα (για τη διασωλήνωση της τραχείας) όσο και την εξέλιξη της επέμβασης. Η απόσταση της στερνικής εντομής από τον θυρεοειδή χόνδρο ήταν μόλις 2 cm περίπου.

Χειρουργική τομή

Η τομή για την επέμβαση ήταν εγκάρσια τραχηλική με κάθετη επέκταση από την μεσότητά της μέχρι την λαβή του στέρνου. Η βρογχοκήλη έχει πολύ μεγάλο μέγεθος (γιγάντια, βλ..εικόνες απεικονιστικού ελέγχου) και είναι καταδυόμενη σε μεγάλο βάθος (βλ. παρακάτω).

Εξέλιξη επέμβασης

Η κινητοποίηση των δύο λοβών ήταν ιδιαίτερα δυσχερής και επίπονη. Ο κάτω πόλος κυρίως του αριστερού λοβού επεκτείνεται σε μεγάλο βάθος στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Το βάθος στο οποίο επεκτείνεται στο ανώτερο μεσοθωράκιο είναι περίπου 5 cm. Ο κάτω πόλος του δεξιού λοβού φθάνει σε πολύ μικρή απόσταση στο αορτικο τόξο (σχεδόν σε επαφή). Το οπίσθιο όριο του αριστερού λοβού βρίσκεται αρκετά εν τω βάθει στον τράχηλο και στο οπίσθιο μεσοθωράκιο.. Έρχεται σε επαφή με τους σπονδύλους της θωρακικής μοίρας και πιέζει και τον οισοφάγο από τα πλάγια (όπως περιγράφεται στην αξονική τομογραφία).

Ανάλογες δυσκολίες αντιμετωπίζονται στο δεξιό λοβό ο οποίος επεκτείνεται λιγότερο προς το πρόσθιο μεσοθωράκιο και περισσότερο επί τα εκτός του τραχήλου και στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Η αυξημένη αγγείωση του θυρεοειδούς (αναμενόμενη καθώς επρόκειτο για τοξική βρογχοκήλη αλλά και λόγω του γιγάντιου μεγέθους αυτής) δημιουργεί επιπλέον πρόβλημα στους χειρουργικούς χειρισμούς.

Η κινητοποίηση των δύο λοβών γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή ιατρογενούς κάκωσης του οισοφάγου. Ο οισοφάγος – όπως περιγράφεται στα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας – περιβάλλεται στα πλάγιά του από τους διογκωμένους λοβούς του θυρεοειδούς, οι οποίοι ασκούν πίεση επ’ αυτού. Ο οισοφάγος αναγνωρίζεται στην εξέλιξη της επέμβασης και προστατεύεται.

Αναγνωρίζονται επίσης οπτικά και προστατεύονται τα δύο παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα.

Η επέμβαση εξελίχθηκε με σημαντικού βαθμού δυσκολία για τους λόγους που περιγράφηκαν παραπάνω.

Συνοπτικά οι δυσκολίες οφείλονταν στους εξής παράγοντες:

1.Πολύ μεγάλου βαθμού βρογχοκήλη (‘γιγάντια’)

2.Κατάδυση σε μεγάλο βάθος στο μεσοθωράκιο (τόσο στο πρόσθιο όσο και στο οπίσθιο)

3.Τοξική βρογχοκήλη (συνδυάζεται με αυξημένη αιμάτωση και κίνδυνο αιμορραγίας)

4.Σωματότυπος ασθενούς (εξαιρετικά βραχύς τράχηλος, σε παχύσαρκο και μυώδη ασθενή)

Η επέμβαση ολοκληρώθηκε μέσω της τραχηλικής τομής χωρίς να απαιτηθεί στερνοτομή.

Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή. Ο ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση. Αναμένεται η ιστολογική εξέταση.