Ολική θυρεοειδεκτομή σε γιγάντια καταδυόμενη τοξική βρογχοκήλη μετά ανεπιτυχή προσπάθεια θυρεοειδεκτομής- ένα σημαντικό μάθημα (με αφορμή ασθενή μας)
Η ασθενής ετών 58 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση γιγάντιας καταδυόμενης πολυοζώδους τοξικής βρογχοκήλης (ευθυρεοειδική, υπό αγωγή με unimazole). Η ασθενής είχε υποβληθεί περίπου προ διμήνου σε νοσοκομείο της Βορείου Ελλάδος σε χειρουργική επέμβαση, στην οποία έγινε προσπάθεια θυρεοειδεκτομής η οποία όμως εγκαταλείφθηκε χωρίς να προχωρήσει η θυρεοειδεκτομή λόγω των σημαντικών τεχνικών δυσκολιών που προέκυψαν στο χειρουργείο.
Απεικονιστικός έλεγχος
Η ασθενής προσκομίζει υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία τραχήλου. Απεικονίζεται πολύ σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεων και των δύο λοβών του θυρεοειδούς αδένα, που καταδύεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο και πέραν της βραχιονοκεφαλικής φλέβας δεξιά και μέχρι το επίπεδο των μεγάλων αγγείων αριστερά.
Τα οπίσθια όρια των δύο λοβών φθάνουν μέχρι το πρόσθιο τοίχωμα της σπονδυλικής στήλης και είναι σε άμεση σχέση με το τοίχωμα του οισοφάγου.
Τα παραπάνω ευρήματα ενδεικτικά αποδίδονται στις εικόνες 1 έως 4.
Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία, με μερική διάνοιξη της παλιάς τομής, η οποία επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά και αριστερά, κατά μήκος του προσθίου χείλους των στερνοκλειδομαστοειδών μυών. Παρατηρείται η παρουσία εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων από τους χειρισμούς που έγιναν στην προηγηθείσα προσπάθεια θυρεοειδεκτομής. Οι αλλοιώσεις αυτές δυσχεραίνουν ιδιαίτερα τους χειρισμούς και καθιστούν εξαιρετικά επίπονη στην αρχή της επέμβασης ακόμη και την ακριβή αναγνώριση των ορίων του θυρεοειδούς αδένα. Η αποκόλληση των δύο λοβών από παρακείμενα ανατομικά στοιχεία γίνεται με εξαιρετικά μεγάλη δυσκολία. Η δυσκολία αυτή οφείλεται:
• Στην προηγηθείσα επέμβαση, όπως ήδη αναφέρθηκε λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων
• Στην εξαιρετικά μεγάλου βαθμού διόγκωση αμφοτέρων των λοβών του θυρεοειδούς (γιγάντια βρογχοκήλη)
• Στην κατάδυση σε μεγάλο βάθος στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο σημαντικού μέρους του θυρεοειδούς αδένα
• Στην υποκείμενη νόσο (τοξική βρογχοκήλη), λόγω της οποίας είναι ιδιαίτερα αυξημένη η αγγείωση του θυρεοειδούς.
Η μεγαλύτερη δυσκολία συναντάται στην κινητοποίηση των κάτω πόλων των δύο λοβών από το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Σημειώνεται ότι η προηγηθείσα τομή βρίσκεται ακριβώς πάνω από την λαβή του στέρνου και τις κλείδες, και αντίστοιχα προς το σημείο αυτό εντοπίζονται οι πλέον έντονες ουλώδεις αλλοιώσεις. Η ούτως ή άλλως επίπονη και δυνητικά επικίνδυνη κινητοποίηση των κάτω πόλων των δύο λοβών από την θέση τους βαθιά στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο δυσχεραίνεται πολύ περισσότερο λόγω του ουλώδους ιστού από την προηγηθείσα προσπάθεια θυρεοειδεκτομής. Με προσεκτικούς, λεπτούς, επίπονους χειρισμούς επιτυγχάνεται σταδιακά η πλήρης αποκόλληση των δύο λοβών από τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία. Σημειώνεται ότι ο θυρεοειδής καταλαμβάνει πρακτικά ολόκληρη την επιφάνεια του τραχήλου καθώς οι άνω πόλοι των δύο λοβών φθάνουν αρκετά ψηλά στον τράχηλο, ενώ οι κάτω πόλοι φθάνουν σε βάθος στο μεσοθωράκιο, μέχρι τα μεγάλα αγγεία (και δεξιά πέραν της δεξιάς βραχιονοκεφαλικής φλέβας). Εκτείνονται επίσης σε σημαντικό βάθος και κατά την προσθιοπισθία διάμετρο, φθάνοντας μέχρι το επίπεδο των σπονδύλων. Ιδιαίτερη προσοχή καταβάλλεται στη διάρκεια της προσπάθειας εκμαίευσης του θυρεοειδούς από το μεσοθωράκιο μέσω της τραχηλικής τομής. Η φάση αυτή της επέμβασης υπήρξε ιδιαίτερα επίπονη, δυσχερής και δυνητικά επικίνδυνη.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία για τους λόγους που προαναφέρθηκαν.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση έγινε καλά ανεκτή από την ασθενή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
ΣΧΟΛΙΟ- ΕΝΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟ ΜΑΘΗΜΑ
Σχετικά με την καταδυόμενη βρογχοκήλη έχουν υπάρξει και κάποιες άλλες δημοσιεύσεις στην παρούσα ιστοσελίδα, με αφορμή ασθενείς που αντιμετωπίσαμε. Η ιδιαίτερα σημαντική ιδιαιτερότητα στην περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάζεται εδώ είναι το ότι είχε υποβληθεί σε ανεπιτυχή προσπάθεια θυρεοειδεκτομής. ΄
Είναι γνωστό ότι μετά από κάθε χειρουργική επέμβαση ο οργανισμός αντιδρά με δημιουργία ουλώδους ιστού στην περιοχή των χειρουργικών χειρισμών. Η δημιουργία του ουλώδους αυτού ιστού είναι μέρος της φυσιολογικής διαδικασίας επούλωσης του χειρουργικού τραύματος. Ο ουλώδης αυτός ιστός, εντούτοις, μπορεί να δημιουργήσει σημαντικά τεχνικά προβλήματα σε περίπτωση που απαιτηθεί νέα χειρουργική επέμβαση στην περιοχή της προηγηθείσης επέμβασης. Και εάν μεν πρόκειται για μία νέα επέμβαση τεχνικά εύκολη, μπορεί κανείς να προσπεράσει εύκολα το πρόβλημα αυτό. Εάν όμως το πρόβλημα του ασθενούς είναι δύσκολο από τεχνικής απόψεως, τότε ο ουλώδης ιστός της προηγηθείσης επέμβασης προσθέτει μία ακόμη σημαντική τεχνική δυσχέρεια στην ήδη μεγάλη δυσκολία της νέας επέμβασης.
Ακριβώς αυτό συνέβη και στην περίπτωση της ασθενούς μας. Το πρόβλημά της (γιγάντια καταδυόμενη τοξική βρογχοκήλη) ήταν ήδη αρκετά δύσκολο. Η προηγηθείσα επέμβαση (προσπάθεια θυρεοειδεκτομής) όχι μόνο δεν έλυσε το πρόβλημά της, αλλά αντίθετα δημιούργησε και νέες σημαντικές δυσκολίες στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής που έγινε σε δεύτερο χρόνο. Πέραν τούτου, η ασθενής χρειάσθηκε να υποβληθεί σε μία χειρορυγική επέμβαση υπό γενική αναισθησία που δεν έλυσε το πρόβλημά της (αλλά αντίθετα δημιούργησε επιπλέον δυσκολίες), με ό,τι αυτό συνεπάγεται πρακτικά για την ασθενή.
Το μήνυμα της παρουσίασης αυτής είναι ότι – ιδιαίτερα τα δύσκολα περιστατικά που αφορούν χειρουργικές παθήσεις θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών – θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών. Με τον τρόπο αυτό μπορεί το πρόβλημα του ασθενούς να λυθεί άμεσα, ριζικά και με ασφάλεια, αποφεύγοντας την ταλαιπωρία και το κόστος των επανεπεμβάσεων ή/και τυχόν επιπλοκών. Ανεπιτυχείς προσπάθειες λύσης του προβλήματος του ασθενούς μπορεί να δυσχεράνουν την ίασή του και να τον εκθέσουν στον κίνδυνο και την ταλαιπωρία επανεπέμβασης (ή επανεπεμβάσεων), που είναι τεχνικά δυσκολότερες και συνοδεύονται από μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Αξονική τομογραφία – τομή όπου φαίνεται η κατάδυση του θυρεοειδούς στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο
ΕΙΚΟΝΑ 2
Αξονική τομογραφία – τομή σε υψηλότερο επίπεδο (στον τράχηλο), εμφανής η πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα
ΕΙΚΟΝΑ 3
Αξονική τομογραφία – τομή στο ύψος του τραχήλου, εμφανής η επέκταση προς τα οπίσω του λίαν διογκωμένου αριστερού σπονδύλου που εφάπτεται σχεδόν στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης
ΕΙΚΟΝΑ 4
Η αρκετά εν τω βάθει (προς τα οπίσω, σε επαφή με την σπονδυλική στήλη) θέση του αριστερού λοβού απεικονίζεται και σε αυτή την τομή της αξονικής τομογραφίας. Ο αριστερός λοβός κατέρχεται αρκετά βαθιά στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, μέχρι του ύψους των μεγάλων αγγείων.
ΕΙΚΟΝΑ 5
Εικόνα από το χειρουργείο: ο θυρεοειδής αδένας μετά από επίπονη προσπάθεια έχει κινητοποιηθεί πλήρως και πλέον προβάλλει μέσω της χειρουργικής τομής. Η εκμαίευση του καταδυόμενου στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο μέρους του λίαν διογκωμένου θυρεοειδούς αδένα ήταν η πλέον επίπονη φάση της επέμβασης και δυνητικά επικίνδυνη. Οι κίτρινες γραμμές αντιστοιχούν στις κλείδες της ασθενούς. Το μέρος του θυρεοειδούς που βρίσκεται κάτω από αυτές (προς τα αριστερά στην εικόνα) καταδύονταν στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Η μαύρη διακεκομμένη γραμμή απεικονίζει σχηματικά την χειρουργική τομή.
ΕΙΚΟΝΑ 6
Χειρουργικό παρασκεύασμα. Κεφαλοουραία διάμετρος αμφοτέρων των λοβών = 12 cm (η κλίμακα πάνω σε cm, κάτω σε inch). Οι κίτρινες γραμμές αντιστοιχούν στο ύψος των κλειδών. Το σημαντικό μέρος του θυρεοειδούς που βρίσκεται κάτω από αυτές αντιστοιχούν στο καταδυόμενο μέρος του.