Όζος θυρεοειδούς και μοριακές (γενετικές) εξετάσεις-Πόσο χρήσιμες είναι στην πράξη?

Εισαγωγή

Μοριακές (γενετικές) εξετάσεις και όζος θυρεοειδούς-πόσο χρήσιμες είναι στην πράξη?-Οι μοριακές εξετάσεις βασίζονται στην αναγνώριση των γενετικών μεταβολών που εμπλέκονται στην ανάπτυξη (ογκογένεση) του καρκίνου του θυρεοειδούς.

Μέχρι σήμερα έχει αναγνωριστεί ένας μεγάλος αριθμός μεταλλάξεων γονιδίων που συμμετέχουν στην ογκογένεση των διαφόρων μορφών καρκίνου θυρεοειδούς (θηλώδους, θυλακιώδους, μυελοειδούς και αναπλαστικού).

Μεταξύ αυτών, η συχνότερη είναι η μετάλλαξη του γονιδίου BRAFV600 γονιδίου. Άλλες λιγότερο συχνές είναι οι μεταλλάξεις RAS, BRAFΚ601Ε, TERT,PAX8/PPARG κλπ.

Πως μπορεί να βοηθήσουν στην πράξη οι μοριακές εξετάσεις?

Σήμερα υπάρχουν διαθέσιμα διαγνωστικά panels που μπορεί να ελέγξουν ταυτόχρονα έναν μεγάλο αριθμό γονιδίων. Με τον τρόπο αυτό αυξάνεται η διαγνωστική ακρίβεια. Τα αποτελέσματα των μοριακών εξετάσεων μπορεί να είναι χρήσιμα στην πράξη για τους εξής λόγους:

 Καθορισμός της ένδειξης της επέμβασης. Πρόκειται για μία ενδιαφέρουσα εφαρμογή ιδιαίτερα σε ασθενείς στους οποίους τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού που λαμβάνεται με παρακέντηση με λεπτή βελόνη είναι απροσδιόριστης κλινικής σημασίας ή δείχνουν την παρουσία ατυπίας (Bethesda III). Κάποιοι έχουν προτείνει τα αρνητικά ευρήματα των μοριακών εξετάσεων σαν ένα κριτήριο για να αποφευχθεί η χειρουργική επέμβαση σε κάποιους από τους ασθενείς αυτούς.

 Καθορισμός της έκτασης της θυρεοειδεκτομής (ολική θυρεοειδεκτομή vs. λοβεκτομή)

 Περιορισμός του ρόλου της ταχείας βιοψίας στη διάρκεια της διαγνωστικής λοβεκτομής. Η προσέγγιση αυτή μπορεί να μειώσει την πιθανότητα να χρειαστεί επανεπέμβαση μελλοντικά μετά από λοβεκτομή.

 Εκτίμηση πρόγνωσης. Κάποιες μεταλλάξεις συνδυάζονται με επιθετική βιολογική συμπεριφορά (π.χ. ΤΡ53). Αντίθετα, κάποιες άλλες συνδυάζονται με πιο ευνοϊκή μακρόχρονη πρόγνωση της νόσου (π.χ. BRAFK601E, PAX8/PPARG). Είναι ενδιαφέρον ότι ο συνδυασμός (συνύπαρξη) διαφορετικών μεταλλάξεων επιδεινώνει την πρόγνωση και συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς.

Περιορισμοί

Οι μοριακές εξετάσεις δεν είναι χωρίς περιορισμούς.

Τα αρνητικά αποτελέσματα θα πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή. Και αυτό γιατί δεν είναι γνωστές όλες οι μεταλλάξεις που εμπλέκονται στην ογκογένεση του καρκίνου θυρεοειδούς. Επομένως, ακόμη και όταν οι μοριακές εξετάσεις είναι αρνητικές, θα χρειαστεί ο ασθενής να είναι υπό παρακολούθηση.

Τα θετικά αποτελέσματα θα πρέπει να αξιολογούνται επίσης με προσοχή. Υπάρχουν ενδείξεις από τη βιβλιογραφία ότι η ευρεία χρήση των μοριακών εξετάσεων μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του αριθμού των θυρεοειδεκτομών.

Εφαρμογή στην πράξη

Όζος θυρεοειδούς-ποιά η πρακτική χρησιμότητα των μοριακών εξετάσεων? Πρακτικά, οι μοριακές εξετάσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνον όταν το αποτέλεσμά τους μπορεί να αλλάξει τον τρόπο αντιμετώπισης του ασθενούς. Με άλλα λόγια, αν υπάρχει ούτως ή άλλως ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, δεν έχουν θέση οι εξετάσεις αυτές. Αναφέρονται ενδεικτικά κάποιες από τις περιπτώσεις αυτές όπου υπάρχει ένδειξη επέμβασης και άρα δεν χρειάζονται μοριακές εξετάσεις:

 Ευμεγέθης όζος θυρεοειδούς. Ο όζος αυτός μπορεί να πιέζει παρακείμενα όργανα (τραχεία, οισοφάγο κλπ.), με αποτέλεσμα την εμφάνιση πιεστικών φαινομένων (συνήθως δύσπνοια, σπανιότερα δυσκαταποσία)

 Όζος θυρεοειδούς με ύποπτα για καρκίνο ευρήματα από την κλινική εξέταση. Ενδεικτικά αναφέρεται η παρουσία λίαν σκληρού όζου (ξυλώδους/πετρώδους υφής), καθηλωμένου στους γύρω ιστούς, με παρουσία διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων. Επίσης ύπαρξη ισχυρού οικογενειακού ιστορικού καρκίνου θυρεοειδούς

 Όζος θυρεοειδούς με ύποπτα ευρήματα στο υπερηχογράφημα. Ενδεικτικά αναφέρονται οι μικροαποτιτανώσεις, τα ανώμαλα όρια, η αυξημένη χαοτική εσωτερική αγγείωση, ο κάθετος προσανατολισμός του όζου, οι παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες κλπ.

 Ευμεγέθης όζος θυρεοειδούς που δημιουργεί αισθητικό πρόβλημα

 Συνυπάρχων υπερθυρεοειδισμός

Οι προτιμήσεις του ασθενούς θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψιν. Κάποιοι ασθενείς θα προτιμήσουν την χειρουργική επέμβαση (θυρεοειδεκτομή) από τους επαναλαμβανόμενους ελέγχους.

Το κόστος είναι μία σημαντική παράμετρος. Οι μοριακές εξετάσεις είναι ακριβές. Έχει υπολογιστεί ότι η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι προτιμότερη (από άποψη σχέσης κόστους προς αποτέλεσμα) σε σύγκριση με τους επαναλαμβανόμενους (σε βάθος χρόνου) επανελέγχους, με υπερηχογράφημα, παρακέντηση με λεπτή βελόνη, κυτταρολογικές και μοριακές εξετάσεις.