Εισαγωγή
Όζος θυρεοειδούς και μοριακές εξετάσεις: ποιός ο ρόλος τους στην πράξη;.- Το υπερηχογράφημα σε συνδυασμό με την παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) αποτελούν σήμερα τις δύο βασικές μεθόδους διερεύνησης των ασθενών με αρχική διάγνωση “όζος θυρεοειδούς”. Σε ποσοστό έως 20 % των παρακεντήσεων, η κυτταρολογική εξέταση αναδεικνύει βλάβη απροσδιόριστης σημασίας (ατυπία ή θυλακιώδες νεόπλασμα απροσδιόριστης σημασίας). Στο σύστημα κατηγοριοποίησης Bethesda, το εύρημα αυτό περιγράφεται ως Bethesda III.
Όζος θυρεοειδούς – Bethesda III: Τι σημαίνει η ταξινόμηση αυτή? Ποιά η αντιμετώπιση;
H πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς σε όζο θυρεοειδούς Bethesda III φθάνει το 15 %.Η κλασική αντιμετώπιση των ασθενών αυτών είναι είτε επανάληψη της FNA είτε χειρουργική επέμβαση. Είναι προφανές ότι οι ασθενείς αυτής της ομάδας με υποκείμενο καρκίνο θα πρέπει να υποβληθούν σε θυρεοειδεκτομή. Σε μία προσπάθεια να αναγνωριστεί αυτή η υποομάδα των ασθενών (με καρκίνο) έχει προταθεί τα τελευταία χρόνια η χρήση μοριακών εξετάσεων (molecular testing). Στον έλεγχο αυτό ελέγχεται το υλικό της παρακέντησης για συγκεκριμένες γενετικές μεταβολές (μοριακό profil). Βάσει αυτών αξιολογείται η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος. Όταν το αποτέλεσμα του μοριακού αυτού ελέγχου ‘δείχνει’ καλοήθη πάθηση, ο ασθενής θα μπορούσε να μην υποβληθεί σε θυρεοειδεκτομή.
Εκτιμάται σήμερα ότι περίπου το ένα τρίτο των ασθενών στις ΗΠΑ υποβάλλεται στον έλεγχο αυτό, προκειμένου να αποφασιστεί η περαιτέρω αντιμετώπισή τους.
Όζος θυρεοειδούς και Μοριακός έλεγχος – αποτελέσματα μελέτης Οhio
Σε μία πολύ πρόσφατη (Νοέμβριος 2020) μελέτη από το Πανεπιστήμιο του Ohio (J Clin Endocrinol Metab 2020) περιλήφθηκαν 289 ασθενείς με όζο θυρεοειδούς Bethesda III και καλοήθη ευρήματα στον μοριακό έλεγχο. Στη μελέτη αυτή βρέθηκε ότι το ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων του μοριακού ελέγχου ήταν 13.2 %. Με άλλα λόγια, σε ποσοστό 13.2 % των ασθενών υπήρχε καρκίνος θυρεοειδούς (ιστολογική τεκμηρίωση), ενώ ο μοριακός έλεγχος συνηγορούσε υπέρ καλοήθους βλάβης.
Η πιθανότητα να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς στο σενάριο αυτό (παρακέντηση Bethesda III και αρνητικά για κακοήθεια ευρήματα μοριακού ελέγχου) σχετίζονταν και με τα υπερηχογραφικά ευρήματα. Συγκεκριμένα, η πιθανότητα αυτή ήταν μεγαλύτερη όσο περισσότερους ύποπτους υπερηχογραφικούς χαρακτήρες συγκέντρωνε ο όζος. Αντίθετα, ο κίνδυνος ήταν μικρότερος όταν και τα υπερηχογραφικά ευρήματα συνηγορούσαν υπέρ καλοήθους όζου.
Στη μελέτη αυτή υπήρχαν και άλλες ενδείξεις για θυρεοειδεκτομή, πέραν της υποψίας κακοήθειας. Η συνηθέστερη ένδειξη ήταν τα πιεστικά φαινόμενα. Η ένδειξη αυτή αφορούσε ένα πολύ σημαντικό ποσοστό ασθενών (39 %). Η θυρεοειδεκτομή ήταν επίσης συνηθέστερη σε ασθενείς νεαρής ηλικίας.
Σχόλια
Όζος θυρεοειδούς και Μοριακός έλεγχος – περιορισμοί
Ο μοριακός έλεγχος είναι ένα επιπλέον χρήσιμο διαγνωστικό «εργαλείο» για την επιλογή της βέλτιστης θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών με όζους Bethesda III. Δεν αποτελεί εντούτοις ‘πανάκεια’ καθώς ο ρόλος του μοριακού ελέγχου είναι συγκεκριμένος. Παράλληλα, για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του μοριακού ελέγχου θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και οι περιορισμοί της μεθόδου:
Τα αρνητικά αποτελέσματα θα πρέπει να αξιολογούνται με προσοχή. Και αυτό γιατί δεν είναι γνωστές όλες οι μεταλλάξεις που εμπλέκονται στην ογκογένεση του καρκίνου θυρεοειδούς. Επομένως, ακόμη και όταν οι μοριακές εξετάσεις είναι αρνητικές, θα χρειαστεί ο ασθενής να είναι υπό παρακολούθηση.
Τα θετικά αποτελέσματα θα πρέπει να αξιολογούνται επίσης με προσοχή. Υπάρχουν ενδείξεις από τη βιβλιογραφία ότι η ευρεία χρήση των μοριακών εξετάσεων μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση του αριθμού των θυρεοειδεκτομών.
Όζος θυρεοειδούς και Μοριακός έλεγχος – πότε έχει θέση στην κλινική πράξη;
Πρακτικά, οι μοριακές εξετάσεις θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνον όταν το αποτέλεσμά τους μπορεί να αλλάξει τον τρόπο αντιμετώπισης του ασθενούς. Με άλλα λόγια, αν υπάρχει ούτως ή άλλως ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, δεν έχουν θέση οι εξετάσεις αυτές. Είναι αυτονόητο ότι στη διαδικασία της λήψης θεραπευτικών αποφάσεων θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και άλλοι παράγοντες. Ενδεικτικά αναφέρονται κάποιοι από τους παράγοντες αυτούς:
Το μέγεθος του όζου. Η διαγνωστική αξία της FNA σε ευμεγέθεις όζους (> 3 ή κατ’ άλλους > 4 cm) μειώνεται σημαντικά. Παράλληλα το μεγάλο μέγεθος του όζου αποτελεί από μόνο του ένδειξη για θυρεοειδεκτομή
Η παρουσία συμπτωμάτων. Οι ευμεγέθεις όζοι συχνά δημιουργούν φαινόμενα από πίεση παρακειμένων οργάνων. Συνηθέστερα πιέζεται η τραχεία (δύσπνοια) και σπανιότερα ο οισοφάγος (δυσκαταποσία)
Ύποπτα ευρήματα στην κλινική εξέταση (π.χ. σκληράς υφής διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες)
Ύποπτα ευρήματα στο υπερηχογράφημα (π.χ. όζος με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες, συνοδός τραχηλική λεμφαδενοπάθεια)
Ισχυρό οικογενειακό ιστορικό
Από τα παραπάνω καθίσταται εμφανές ότι η αξιολόγηση του ασθενούς με κυτταρολογική εξέταση Bethesda III (ατυπία /θυλακιώδες νεόπλασμα απροσδιόριστης σημασίας) θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή. Το ίδιο ισχύει και σήμερα που είναι διαθέσιμος ο μοριακός έλεγχος. Η αξιολόγηση του ασθενούς θα πρέπει να γίνεται από γιατρούς με εμπειρία και ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τις παθήσεις του θυρεοειδούς. Η απόφαση για το αν θα πρέπει να γίνει ή όχι θυρεοειδεκτομή θα πρέπει να ληφθεί με προσοχή, λαμβάνοντας υπόψη συνδυασμό παραγόντων και όχι μόνο τα αποτελέσματα του μοριακού ελέγχου.
O παράγοντας ‘ασθενής’ και οι προτιμήσεις του
Θα πρέπει να τονιστεί ότι στη διαδικασία λήψης θεραπευτικών αποφάσεων προφανώς συμμετέχει και ο ίδιος ο ασθενής, μετά από πλήρη και λεπτομερή ενημέρωσή του. Κάποιοι ασθενείς με όζους θυρεοειδούς και κυτταρολογική απάντηση Bethesda III θα προτιμήσουν την θυρεοειδεκτομή, ακόμη και αν μοριακός έλεγχος συνηγορεί υπερ καλοήθους βλάβης. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για μικρής ηλικίας ή μεσήλικες ασθενείς. Ο βασικός λόγος είναι ότι προτιμούν να μην έχουν “μπροστά” τους μία διαγνωστική αβεβαιότητα, έστω και μικρή (~ 15 %), η οποία – λόγω της μικρής τους ηλικίας – αναμένεται να παρατείνεται για πολλά χρόνια αναγκάζοντάς τους να υποβάλλονται σε επανειλημμένους επανελέγχους και παρακεντήσεις του όζου.
Ο παράγοντας ‘κόστος’
Το κόστος είναι μία σημαντική παράμετρος. Οι μοριακές εξετάσεις είναι ακριβές. Έχει υπολογιστεί ότι η θυρεοειδεκτομή μπορεί να είναι προτιμότερη (από άποψη σχέσης κόστους προς αποτέλεσμα) σε σύγκριση με τους επαναλαμβανόμενους (σε βάθος χρόνου) επανελέγχους, με υπερηχογράφημα, παρακέντηση με λεπτή βελόνη, κυτταρολογικές και μοριακές εξετάσεις.
Όζος θυρεοειδούς και μοριακές εξετάσεις
#χειρουργόςθυροειδούς #όζοιθυροειδούς #θηλώδες #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #όζος #καρκίνωμα #όζοςθυροειδούς #λεμφαδένες #θυλακιώδες #χειρουργόςθυρεοειδούς #λεμφαδενικόςκαθαρισμός #θυρεοειδής #θυροειδής #θυροειδούς #Σακοράφας #καρκίνοςθυροειδούς #καρκίνος #όζοι #θυρεοειδεκτομή #όζοςθυρεοειδούς #όζοιθυρεοειδούς #ενδοκρινώναδένων #θυρεοειδούς
Comments