Αδένωμα παραθυρεοειδούς (οπισθοκαρωτιδικό), προεγχειρητικός εντοπισμός και επέμβαση

Εισαγωγή

Αδένωμα παραθυρεοειδούς (οπισθοκαρωτιδικό), προεγχειρητικός εντοπισμός και επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή): λεπτομέρειες μεγάλης σημασίας.

Η ασθενής ετών 36 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (υπερπαραθορμοναιμία [PTH = 100 pg/ml], υπερασβεστιαιμία [Ca=11.2 mg/dl]).

Προεγχειρητικός εντοπισμός

Υπερηχογράφημα

Στο αρχικό υπερηχογράφημα (Οκτ 2020) αναφέρεται ότι «δεν παρατηρούνται σαφή ηχοπαθολογικά ευρήματα από τον έλεγχο της ανατομικής θέσης των παραθυρεοειδών».

Πριν την επέμβαση, ζητήθηκε επανάληψη του υπερηχογραφήματος σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Στο νέο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε, κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού, μόρφωμα 20 x 5 x 7 mm. Το μόρφωμα έχει ηχομορφολογικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Βρίσκεται πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα (οπισθοκαρωτιδική θέση), σε απόσταση 1 cm από την οπίσθια επιφάνειά της και αντίστοιχα προς την 7η-8η ώρα της τραχείας.

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi

Παρατηρήθηκε εστία αυξημένης συγκέντρωσης του ραδιοφαρμάκου στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού. Η αυξημένη αυτή συγκέντρωση παραμένει στη διάρκεια του χρόνου και οφείλεται σε αδένωμα παραθυρεοειδούς αδένα.

Χειρουργική επέμβαση

Λόγω του θετικού προεγχειρητικού εντοπισμού δεν έγινε αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου. Αντί αυτής, η ασθενής υποβλήθηκε σε ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή.

Η αναζήτηση του αδενώματος επικεντρώνεται αρχικά στην περιοχή που υποδεικνύεται από τον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο (κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού). Ο έλεγχος αποβαίνει αρνητικός στη θέση αυτή. Για το λόγο αυτό η αναζήτηση του αδενώματος γίνεται και σε διαφορετικά ύψη στον τράχηλο από αυτά που επισημαίνονται στον εντοπιστικό έλεγχο (κάτωθεν και άνωθεν αυτού).

Μετά από ανάσπαση της δεξιάς κοινής καρωτίδας, το αδένωμα εντοπίζεται σε υψηλότερη θέση στον τράχηλο, πρακτικά περίπου στο ύψος της μεσότητας του δεξιού λοβού. Το μόρφωμα βρίσκεται βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα. Όπως επισημαίνεται στο υπερηχογράφημα, η θέση του είναι πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα. Η απόστασή του από την οπίσθια επιφάνεια της καρωτίδας είναι περίπου 1 cm.

Το μόρφωμα έχει τους τυπικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες του αδενώματος. Αφαιρείται ακέραιο. Η διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης έδειξε δραματική πτώση των επιπέδων αυτής μετά την αφαίρεση του αδενώματος (από 100.2 pg/ml σε 16 pg/ml).

Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Η εξέλιξη της επέμβασης υπήρξε ομαλή.

Μετεγχειρητική πορεία

Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH=6 pg/ml, Ca=10.8 mg/dl (από 11.2 προεγχειρητικά)

1η μετεγχειρητική ημέρα PTH = 9 pg/ml, Ca=9.9 mg/dl

Σχόλια

Τα ενδιαφέροντα σημεία στην περίπτωση που παρουσιάσθηκε ήταν τα εξής τρία:

Το αρνητικό αρχικό υπερηχογράφημα

Παρά το μεγάλο μέγεθος του αδενώματος, το αρχικό υπερηχογράφημα (περίπου 3 μήνες πριν την επέμβαση) απέτυχε να το αναγνωρίσει. Το γεγονός αυτό αναδεικνύει τη σημασία της εμπειρίας του ακτινολόγου στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο.

Η οπισθοκαρωτιδική θέση του αδενώματος

Πρόκειται για έκτοπη θέση αδενώματος, λόγω της οποίας εύκολα μπορεί να διαφύγει της προσοχής στη διάρκεια της επέμβασης αν δεν υπάρχει η απαραίτητη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού. Για την ανεύρεσή του απαιτείται κινητοποίηση και ανάσπαση της κοινής καρωτίδας, μετά τη διάνοιξη του ελύτρου του αγγειονευρώδους δεματίου του τραχήλου. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται για την αποφυγή κάκωσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου αλλά και του πνευμονογαστρικού νεύρου.

Υψηλότερη θέση του αδενώματος στον τράχηλο

Παρά το ότι και το σπινθηρογράφημα και το υπερηχογράφημα περιέγραφαν το αδένωμα να βρίσκεται κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού, κατά την επέμβαση το αδένωμα βρέθηκε αρκετά ψηλότερα, πίσω από την μεσότητα περίπου του δεξιού λοβού. Μία πιθανή εξήγηση είναι η διαφορετική θέση του ασθενούς στην αίθουσα χειρουργείου (υπερέκταση κεφαλής). Επίσης, η χειρουργική τομή αίρει την πίεση που ασκείται στα υποκείμενα ανατομικά στοιχεία του τραχήλου. Σαν αποτέλεσμα αλλάζει η ανατομική τους σχέση κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Το ίδιο μπορεί να γίνει και με την ανάσπαση του λοβού του θυρεοειδούς, που γίνεται για την ανεύρεση του αδενώματος.

Η σημασία της εμπειρίας

Τα παραπάνω δεδομένα αναδεικνύουν την ανάγκη της εμπειρίας όλων όσων θα εμπλακούν στην αντιμετώπιση του ασθενούς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Εν προκειμένω τονίσθηκε η σημασία της εμπειρίας τόσο του απεικονιστή όσο και του χειρουργού. Η εμπειρία αυτή είναι προϋπόθεση ώστε να δοθεί άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενούς. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η πιθανότητα εμφάνισης επιμένοντος ή υποτροπιάζοντος υπερπαραθυρεοειδισμού, που θα απαιτήσει νέα και τεχνικά δυσκολότερη επέμβαση (επανεπέμβαση) αυξάνοντας την ταλαιπωρία του ασθενούς και το κόστος της θεραπείας.

Η εμπειρία όσων εμπλέκονται στην αντιμετώπιση του ασθενούς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό αποκτά ακόμη μεγαλύτερη σημασία σε περιπτώσεις επιμένοντος ή υποτροπιάζοντος υπερπαραθυρεοειδισμού.

Αδένωμα παραθυρεοειδούς (οπισθοκαρωτιδικό), προεγχειρητικός εντοπισμός και επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή)

#παραθυρεοειδών #παραθυρεοειδούς #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #αδένωμα #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #παραθυροειδών #παραθυροειδής #παραθυρεοειδεκτομή #Σακοράφας #παραθυροειδείς #παραθυρεοειδής #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #πρωτοπαθήςυπερπαραθυρεοειδισμός #ενδοκρινώναδένων #αδένωμαπαραθυρεοειδούς #υπερπαραθυρεοειδισμός