Αδένωμα παραθυρεοειδούς & προεγχειρητικός εντοπισμός: αποκλίσεις από τα αναμενόμενα (με αφορμή ασθενή μας). -Η ασθενής ετών 45 προσήλθε με διάγνωση «πρωτοπαθής νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός» για χειρουργική αντιμετώπιση (υπερπαραθορμοναιμία, νορμοασβεστιαιμία, υπερασβεστιουρία). Η νόσος ήταν ασυμπτωματική.
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi
Το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi έδειξε μέτρια πιθανότητα για την παρουσία αδενώματος των δεξιών παραθυρεοειδών αδένων (δεν διευκρινίζεται αν πρόκειται για τον άνω ή τον κάτω παραθυρεοειδή) (2021). Σημειώνεται ότι προηγούμενο (προ έτους) σπινθηρογράφημα (στο ίδιο εργαστήριο πυρηνικής ιατρικής) δεν ανέδειξε σαφή ευρήματα που να συνηγορούν για την παρουσία υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού.
Υπερηχογράφημα
Σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα στη διάρκεια της παρακολούθησής της απεικονίσθηκε μόρφωμα με ηχομορφολογικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς σε επαφή με τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού, μεγίστης διαμέτρου 9 mm (US 20-12-2019), 12.2 mm (US 27-11-2019), 13.7 mm (US 1-7-2020) και 19.5 mm (US 2021).
Δεν απεικονίσθηκαν ουσιώδη ευρήματα από τον θυρεοειδή αδένα.
Στα υπερηχογραφήματα σημειώνεται η παρουσία και άλλου μορφώματος με ανάλογους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες κάτω από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού, μεγίστης διαμέτρου 12.2 mm χωρίς εντούτοις να επισημαίνεται η παρουσία του στα δύο σπινθηρογραφήματα παραθυρεοειδών (βλ. παραπάνω).
Το πρωί της ημέρας της επέμβασης η ασθενής υποβλήθηκε σε νέο υπερηχογράφημα προκειμένου να αξιολογηθούν εκ νέου όλα τα παραπάνω δεδομένα. Ανεδείχθη το γνωστό μόρφωμα (αδένωμα παραθυρεοειδούς) σε επαφή με τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού και στην προέκτασή του και περιγράφεται εκ νέου το μόρφωμα παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού με την υποψία δεύτερου αδενώματος.
Χειρουργική επέμβαση
H ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Αρχικά γίνεται κινητοποίηση του δεξιού λοβού και ανάσπαση αυτού προς την μέση γραμμή.
Σε επαφή με τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού, στη θέση που περιγράφεται στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο, ανευρίσκεται μόρφωμα με τις αναφερόμενες στο US διαστάσεις. Το μόρφωμα είναι σε επαφή με τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού και εκτείνεται μέχρι την είσοδο της θωρακικής κοιλότητας σε μήκος συμβατό με την μέγιστη διάμετρο του μορφώματος. Παρά ταύτα δεν έχει την τυπική μακροσκοπική εικόνα του αδενώματος παραθυρεοειδούς και οι μακροσκοπικοί του χαρακτήρες έχουν εμφάνιση περισσότερο συμβατή με προβολή του θύμου αδένα, πράγμα που επιβεβαιώνεται με την ταχεία βιοψία.
Λόγω των ευρημάτων του προεγχειρητικού εντοπιστικού ελέγχου στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού γίνονται ανάλογοι χειρισμοί και αριστερά. Το περιγραφέν μόρφωμα έχει πράγματι χαρακτήρες συμβατούς με οριακά διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα και αφαιρείται (μαζί με την προς τα πάνω προβολή του αριστερού κέρατος του θύμου αδένα) και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Πρόκειται όντως για παραθυρεοειδή αδένα με οριακή αύξηση των διαστάσεών του, χωρίς εντούτοις σαφή παθολογικά ευρήματα.
Στη συνέχεια, λαμβάνοντας υπόψη τα διεγχειρητικά ευρήματα και σε συνδυασμό με τα δεδομένα του προεγχειρητικού ελέγχου, αποφασίζεται να γίνει έλεγχος δεξιά σε ψηλότερο επίπεδο από αυτό που υποδεικνύεται από τον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο. Μετά από προσεκτικούς χειρισμούς ανευρίσκεται πίσω από την ΜΕΣΟΤΗΤΑ του δεξιού λοβού, αντίστοιχα προς τον σύνδεσμο του Berry, μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες τυπικούς και συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Το μόρφωμα βρίσκεται σε αρκετά εν τω βάθει θέση στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, κάτωθεν ακριβώς του σημείου εισόδου του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου στον λάρυγγα. Η αφαίρεσή του γίνεται με δυσκολία λόγω της εν τω βάθει θέσης του και με ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή ιατρογενούς κάκωσης του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.
Ταχεία βιοψία
Το μόρφωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει τη διάγνωση του αδενώματος.
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης
Μετά την εκτομή του αδενώματος ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης ορού, όπου επιβεβαιώνεται η σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής (από 147 pg/ml προεγχειρητικά σε 30 pg/ml μετά την αφαίρεση του αδενώματος).
Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, με τις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης: ΡΤΗ = 27 pg/ml Ca = 9.1 mg/dl
ΣΧΟΛΙΑ
Ο προεγχειρητικός εντοπισμός έχει προσφέρει σημαντική βοήθεια στη χειρουργική των παραθυρεοειδών αδένων. Παρά ταύτα θα πρέπει να τονιστούν τα εξής βασικά σημεία:
Ο απεικονιστής θα πρέπει να διαθέτει εμπειρία στην απεικόνιση των παραθυρεοειδών αδένων. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για την περίπτωση του υπερηχογραφήματος, αλλά και του σπινθηρογραφήματος που θα πρέπει να γίνεται με τα υψηλότερα δυνατά standards (“lege artis”).
O χειρουργός θα πρέπει επίσης να διαθέτει εμπειρία στη χειρουργική των παραθυρεοειδών. Ενίοτε η ανεύρεση του αδενώματος μπορεί να είναι λίαν δυσχερής. Ενίοτε μπορεί το αδένωμα να βρεθεί σε θέση διαφορετική από αυτή που υποδεικνύεται από τον προεγχειρητικό έλεγχο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το διαγνωστικό κενό μπορεί να συμπληρώσει η εμπειρία του χειρουργού. Αν απουσιάζει η εμπειρία αυτή, αυξάνεται η πιθανότητα αποτυχίας της επέμβασης. Στο ενδεχόμενο αυτό παραμένει ο υπερπαραθυρεοειδισμός (‘επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός’) και ο/η ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε νέα επέμβαση που είναι τεχνικά δυσκολότερη και συνοδεύεται από μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.
H διαφορετική θέση του αδενώματος που υποδεικνύεται στον εντοπιστικό έλεγχο σε σχέση με την θέση στην οποία ανευρίσκεται στη διάρκεια της επέμβασης μπορεί να οφείλεται και στη διαφορετική θέση του ασθενούς στο χειρουργείο (υπερέκταση τραχήλου) σε σχέση με τη θέση του ασθενούς κατά τη διάρκεια του απεικονιστικού ελέγχου.
Τα δεδομένα αυτά υπογραμμίζουν την ανάγκη αντιμετώπισης του ασθενούς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό από έμπειρη ομάδα, στη οποία κεντρικό ρόλο έχει ο ενδοκρινολόγος, ο απεικονιστής και ο χειρουργός θυρεοειδούς-παραθυρεοειδών.