Η ασθενής ετών 55 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση υποτροπής υπερπαραθυρεοειδισμού. Στο ιστορικό της αναφέρεται εκτομή αδενώματος δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς σε άλλο νοσοκομείο. Η ασθενής προσκομίζει ιστολογική εξέταση όπου περιγράφεται πράγματι αδένωμα δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς. Παράλληλα, στο ενημερωτικό σημείωμα από την προηγούμενη επέμβαση περιγράφεται σημαντική πτώση των επιπέδων παραθορμόνης στη διεγχειρητική μέτρηση των επιπέδων αυτής, αμέσως μετά την εκτομή του αδενώματος. Παρά ταύτα, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός υποτροπίασε.
Εντοπιστικός έλεγχος
Η ασθενής υποβλήθηκε στον κατάλληλο εντοπιστικό έλεγχο, που περιλάμβανε υπερηχογράφημα τραχήλου και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών, ενώ προσκομίζει αξονική τομογραφία τραχήλου
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίζεται πίσω από τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού μόρφωμα διαστάσεων 13 x 6 x 10 mm με ηχομορφολογικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Δεν παρατηρήθηκαν άλλα παθολογικά ευρήματα στον τράχηλο από τον θυρεοειδή, τους λεμφαδένες και τους λοιπούς παραθυρεοειδείς.
Αξονική τομογραφία
Στην αξονική τομογραφία τραχήλου απεικονίζεται στην ίδια θέση που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα μόρφωμα συμβατό με αδένωμα δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς διαστάσεων 8 x 11 mm. Απεικονίζεται επίσης μόρφωμα 5 x 2 mm πίσω από τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς προς τον κάτω πόλο που πιθανότατα αντιστοιχεί σε παραθυρεοειδή αδένα (φυσιολογικό). Δεν απεικονίσθηκαν άλλα παθολογικά ευρήματα στην αξονική τραχήλου όσον αφορά τον θυρεοειδή και τους λοιπούς παραθυρεοειδείς.
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi παρατηρείται αυξημένη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου στην ανατομική θέση του κάτω πόλου του δεξιού λοβού, εύρημα συμβατό με αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε επανεπέμβαση με διάνοιξη της παλιάς τομής. Η παρασκευή των ανατομικών στοιχείων γίνεται με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα επέμβαση. Με πολύ προσεκτικούς χειρισμούς και εξαιρετική δυσχέρεια ανευρίσκεται πίσω από τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς μόρφωμα με μορφολογικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς και με τις διαστάσεις που περιγράφονται παραπάνω (βλ. εντοπιστικός έλεγχος, υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία).
Η κινητοποίηση και η παρασκευή του μορφώματος είναι ιδιαίτερα εργώδης, τελικά όμως επιτυγχάνεται η αφαίρεση ακέραιου του μορφώματος. Το μόρφωμα εκτέμνεται εξ ολοκλήρου (ριζικά) και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Η ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει τη διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς). Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης όπου διαπιστώνεται σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής μετά την αφαίρεση του αδενώματος (από 159 pg/ml πριν την εκτομή του αδενώματος σε 11 pg/ml μετά την αφαίρεση αυτού).
Σημειώνεται ότι κατά τη διάρκεια της επέμβασης έγινε χρήση της τεχνικής αυτοφθορισμού, με την οποία αναγνωρίζεται το μόρφωμα που περιγράφεται στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού (βλ. αξονική τομογραφία) ως φυσιολογικό παραθυρεοειδές (φυσιολογικός αυτοφθορισμός). Πράγματι και οι μακροσκοπικοί του χαρακτήρες συνηγορούν υπέρ φυσιολογικού παραθυρεοειδούς αδένα. Σημειώνεται επίσης η απουσία φθορισμού του αδενώματος (όπως αναμένεται), καθώς η τεχνική αυτή δεν βοηθά στην αναγνώριση του παθολογικού παραθυρεοειδούς (εν προκειμένω αδενώματος).
Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση κρίνεται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται στη φάση αυτή.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης ΡΤΗ=11 pg/ml, Ca=9.4 mg/dl
Σχόλιο
Η περίπτωση της ασθενούς μας έχει ενδιαφέρον καθώς είχε στο παρελθόν υποβληθεί σε εκτομή αδενώματος του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς. Η δεξιά κάτω παραθυρεοειδεκτομή που έγινε πριν από 4 χρόνια σε άλλο νοσοκομείο τεκμηριώνεται με βάση την ιστολογική εξέταση που προσκομίζει η ασθενής και την διεγχειρητική μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης που έγινε στην τότε επέμβαση. Παρά ταύτα, η υποτροπή του υπερπαραθυροειδισμού στην ασθενή μας οφείλονταν στην ύπαρξη και πάλι αδενώματος του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς.
Το παράδοξο αυτό μπορεί να εξηγηθεί με έναν και μόνο τρόπο: προφανώς, στην αρχική επέμβαση έγινε εκτομή του μεγαλύτερου μέρους του αδενώματος (πράγμα που εξηγεί την πτώση των επιπέδων παραθορμόνης μετά την αφαίρεσή του στη διεγχειρητική μέτρηση), παρέμεινε όμως ένα μικρό υπόλειμμα του αδενώματος το οποίο σταδιακά εξελίχθηκε σε σημείο τέτοιο ώστε να προκαλέσει την εμφάνιση υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού. Είναι η μόνη εξήγηση για το γεγονός ότι – παρά την δεξιά κάτω παραθυρεοειδεκτομή που περιγράφεται στο ιστορικό της ασθενούς – η υποτροπή του υπερπαραθυρεοειδισμού οφείλονταν σε αδένωμα και πάλι του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς αδένα.
Η χειρουργική επέμβαση στην ασθενή μας παρουσίαζε σημαντικές τεχνικές δυσκολίες. Οι δυσκολίες αυτές οφείλονταν στην ύπαρξη εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων. Το εύρημα αυτό ήταν αναμενόμενο λόγω της προηγούμενης επέμβασης. Οι ουλώδεις αυτές αλλοιώσεις υπήρχαν ακριβώς στο σημείο όπου εντοπίζονταν η υποτροπή του αδενώματος, καθώς στο σημείο αυτό είχαν γίνει οι χειρισμοί για την αφαίρεση του αδενώματος στην προηγούμενη επέμβαση. Η αναγνώριση και η παρασκευή του αδενώματος εν μέσω των ουλωδών αυτών αλλοιώσεων ήταν ιδιαίτερα δυσχερείς. Παράλληλα, ήταν απαραίτητο οι χειρουργική χειρισμοί να γίνουν με λεπτότητα και ‘σεβασμό’ στους ιστούς για την αποφυγή ιατρογενών κακώσεων σε παρακείμενα ανατομικά στοιχεία (παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, οισοφάγος). Απαραίτητη προϋπόθεση για τις επεμβάσεις σε περίπτωση υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η εμπειρία του χειρουργού στην χειρουργική θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών.
Η τεχνική αυτοφθορισμού είναι χρήσιμη για την αναγνώριση των φυσιολογικών παραθυρεοειδών αδένων, όχι όμως και για την αναγνώριση του αδενώματος του παραθυρεοειδούς. Το γεγονός αυτό τονίζει ακόμη περισσότερο τη σημασία της εμπειρίας του χειρουργού στη χειρουργική θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών. Με τη βοήθεια του φθορισμού αλλά και οπτικά αναγνωρίσθηκε σαν φυσιολογικός ο παραθυρεοειδής που περιγράφεται στην αξονική τομογραφία παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού (βλ. παραπάνω).
Comentarios