Εισαγωγή
Γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη (μέχρι το ύψος του αορτικού τόξου) – αφαίρεση μέσω τραχηλικής τομής.- Ο ασθενής, ηλικίας 74 ετών, παραπέμφθηκε για χειρουργική αντιμετώπιση γιγάντιας καταδυόμενης βρογχοκήλης. Στο παραπεμπτικό γίνεται αναφορά στην πιθανή ανάγκη στερνοτομής για τη θυρεοειδεκτομή, λόγω της πολύ μεγάλου βαθμού κατάδυσης του αριστερού λοβού στο ανώτερο μεσοθωράκιο (βλ. παρακάτω). Στο ιστορικό του ασθενούς αναφέρεται κολπική μαρμαρυγή λόγω της οποίας είναι υπό αγωγή με αντιπηκτικά από το στόμα.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα παρατηρήθηκε αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς (βρογχοκήλη).
Ο αριστερός λοβός παρουσιάζει τη μεγαλύτερη αύξηση διαστάσεων (κεφαλοουραία διάμετρος 117 mm, προσθιοπισθία διάμετρος 70 mm, πλάγια διάμετρος 46 mm). Ο κάτω πόλος του αριστερού λοβού καταδύεται σε μεγάλο βάθος στο ανώτερο μεσοθωράκιο, μέχρι το ύψος του αορτικού τόξου. Στον αριστερό λοβό παρατηρούνται πολλαπλοί ισοηχογενείς όζοι, με περιφερική κυρίως αγγείωση και αδρές αποτιτανώσεις σε ορισμένους εξ αυτών. Οι μεγαλύτεροι έχουν διάμετρο 43 mm στη μεσότητα, 38 mm στον κάτω πόλο, 37 mm στον κάτω πόλο, 19 mm στη μεσότητα και 17.2 mm στον κάτω πόλο.
O δεξιός λοβός παρουσιάζει επίσης αύξηση των διαστάσεών του (μικρότερου βαθμού σε σχέση με τον αριστερό λοβό, κεφαλοουραία διάμετρος 68 mm, προσθιοπισθία διάμετρος 36 mm, πλάγια διάμετρος 34 mm). Απεικονίζονται αρκετοί υποηχογενείς όζοι με μικροκυστική εκφύλιση χωρίς αξιόλογη αγγείωση, μικρής σχετικά διαμέτρου (έως 17.2 mm).
Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχηλου δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Εργαστηριακός έλεγχος
Ο συνήθης εργαστηριακός έλεγχος ήταν εντός των φυσιολογικών ορίων.
Ο ασθενής ήταν ευθυρεοειδικός.
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.
Ευρήματα
Ο αριστερός λοβός παρουσιάζει σημαντική αύξηση των διαστάσεών του όπως περιγράφεται στο υπερηχογράφημα. Ο κάτω πόλος του καταδύεται σε μεγάλο βάθος στο ανώτερο μεσοθωράκιο. Πριν την κινητοποίηση του αριστερού λοβού δεν είναι δυνατή η αξιολόγηση του βαθμού κατάδυσης αυτού. Είναι όμως γνωστό από τον προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο ότι ο κάτω πόλος του φθάνει στο ύψος του αορτικού τόξου.
Ο δεξιός λοβός παρουσιάζει μικρότερου βαθμού διόγκωση με παρουσία μικρότερων όζων, χωρίς κατάδυση του κάτω πόλου αυτού.
Πορεία
Αρχικά γίνεται κινητοποίηση του δεξιού λοβού.
Η κινητοποίηση του αριστερού λοβού γίνεται με πολύ μεγάλη δυσκολία λόγω της σημαντικής αύξησης του μεγέθους του κυρίως στον κεφαλοουραίο (κεφαλοουραία διάμετρος 117 mm) αλλά και στον προσθιοπίσθιο άξονα (προσθιοπισθία διάμετρος 70 mm). Ο βραχύς τράχηλος του ασθενούς δυσχεραίνει ακόμη περισσότερο τους χειρουργικούς χειρισμούς. Η παρουσία πολλαπλών και λίαν ευμεγέθων αγγειακών κλάδων που αιματώνουν τον υπερτροφικό αριστερό λοβό δημιουργεί επιπλέον δυσκολία. Η ασφαλής απολίνωση των αγγείων αυτών γίνεται με ιδιαίτερα προσεκτικούς χειρισμούς για την αποφυγή καταστροφικής αιμορραγίας βαθιά στο ανώτερο μεσοθωράκιο. Μετά την πλήρη παρασκευή και κινητοποίηση των δύο λοβών γίνεται εκτομή αρχικά του δεξιού και στη συνέχεια του αριστερού λοβού.
Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω (δεξιά και αριστερά).
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά με τις σημαντικές δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω (αναμενόμενες λόγω του μεγέθους της βρογχοκήλης και της εκτεταμένης κατάδυσης).
Μετεγχειρητική πορεία
Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλια
Η θυρεοειδεκτομή σε ασθενείς με λίαν ευμεγέθεις (γιγάντιες) καταδυόμενες βρογχοκήλες απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία στη χειρουργική του θυρεοειδούς. Η κινητοποίηση και παρασκευή του καταδυόμενου θυρεοειδούς θα πρέπει να γίνεται με προσεκτικούς και λεπτούς χειρισμούς, καθώς τυχόν αιμορραγία στο ανώτερο μεσοθωράκιο μπορεί να είναι καταστρεπτική και δύσκολο να ελεγχθεί από την τραχηλική τομή.
Στη συγκεκριμένη περίπτωση είχε προταθεί αλλαχού η θυρεοειδεκτομή για την καταδυόμενη βρογχοκήλη να γίνει με ταυτόχρονη στερνοτομή. Η στερνοτομή όμως είναι αυξάνει τη βαρύτητα και τη νοσηρότητα της επέμβασης. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε ηλικιωμένους ασθενείς, όπως ο ασθενής που παρουσιάσθηκε. Αντίθετα, η θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής είναι πολύ πιο ελαφρά επέμβαση, υπό την προϋπόθεση ότι μπορεί να γίνει με ασφάλεια. Ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου την επομένη της επέμβασης (όπως ο ασθενής μας). Δεν θα πρέπει όμως να θεωρείται εύκολη επέμβαση. Απεναντίας θα πρέπει να επιχειρείται από χειρουργό με αποδεδειγμένο ενδιαφέρον και μεγάλη εμπειρία στην ενδοκρινική χειρουργική, ώστε να μπορεί να γίνει με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα.
Γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη (μέχρι το ύψος του αορτικού τόξου) – αφαίρεση (ολική θυρεοειδεκτομή) μέσω τραχηλικής τομής
Comments