Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός-διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών-παραθυρεοειδεκτομή: ιδιαιτερότητες & προβληματισμοί (με αφορμή ασθενή μας)
Η ασθενής ετών 62 προσήλθε με διάγνωση ‘πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός’ για χειρουργική αντιμετώπιση. Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi και δύο υπερηχογραφήματα (σε εξειδικευμένα εργαστήρια υπερήχων).
Στο ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ ΜΕ Tc99m-SESTAMIBI απεικονίσθηκε περιοχή σχετικά αυξημένης πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου στην περιοχή του κάτω πόλου του δεξιού λοβού, χωρίς άλλη εστία εκλεκτικής πρόσληψης στην περιοχή του τραχήλου και του μεσοθωρακίου.
Στο ΠΡΩΤΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ, σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων (2.11.2021) απεικονίσθηκε πίσω από τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού υπόηχο συμπαγές μόρφωμα με διαστάσεις 11 x 4 x 6 mm. Ανάλογο μόρφωμα με διαστάσεις 18 x 3 x 6 mm απεικονίσθηκε πίσω από τη μεσότητα του αριστερού λοβού. Η ηχομορφολογία των μορφωμάτων αυτών ήταν συμβατή με «διογκωμένους παραθυρεοειδείς αδένες».
Πριν την επέμβαση ζητήθηκε ΝΕΟ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ (9.12.2021) σε επίσης εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, όπου απεικονίσθηκαν τα κάτωθι ευρήματα:
(α) μόρφωμα διαστάσεων 16 x 4.9 mm με χαρακτήρες αδενώματος αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού (δεν περιγράφεται ούτε στο σπινθηρογράφημα ούτε στο αρχικό υπερηχογράφημα)
(β) μόρφωμα διαστάσεων 14 x 3 mm πίσω από το κατώτερο τριτημόριο του δεξιού λοβού με χαρακτήρες ύποπτους για αδένωμα παραθυρεοειδούς
(γ) μόρφωμα πίσω από την μεσότητα και προς τον άνω πόλο του αριστερού λοβού μόρφωμα με διαστάσεις 14.6 x 3.9 mm που χαρακτηρίζεται ως «αριστερός άνω παραθυρεοειδής».
Σημειώνεται ότι στο θυρεοειδικό παρέγχυμα περιγράφεται η παρουσία κάποιων όζων διαμέτρου έως 13 mm. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες στα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.
Χειρουργική επέμβαση
Με βάση τα δεδομένα αυτά η ασθενής υποβλήθηκε την 21.1.2022 σε χειρουργική επέμβαση (αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου) μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.
Αρχικά ελέγχεται η περιοχή του κάτω πόλου του δεξιού λοβού, όπου περιγράφεται η παρουσία διογκωμένου παραθυρεοειδούς (αδένωμα) σε όλες τις παραπάνω απεικονιστικές εξετάσεις. Μετά από κινητοποίηση και ανάσπαση προς την μέση γραμμή του δεξιού λοβού, βαθιά μέσα στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, στο ύψος περίπου της μεσότητας του δεξιού λοβού (όρια μέσου με κάτω τριτημόριο) ανευρίσκεται μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα. Βρίσκεται σε άμεση επαφή με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, το οποίο παρασκευάζεται και απωθείται προσεκτικά, απομακρύνοντάς το από το μόρφωμα. Επιτυγχάνεται έτσι η διατήρηση της ανατομικής ακεραιότητάς του. Το μόρφωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Ακολουθεί κινητοποίηση και ανάσπαση προς την μέση γραμμή και του αριστερού λοβού. Σε επαφή με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού ανευρίσκεται ο αριστερός κάτω παραθυρεοειδής, ο οποίος έχει φυσιολογική μακροσκοπική εικόνα και φυσιολογικές ή οριακές διαστάσεις, μικρότερες από την μεγίστη διάμετρο που αναφέρεται στο δεύτερο υπερηχογράφημα. Αφαιρείται τεμάχιο αυτού και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, στην οποία δεν αναγνωρίζονται χαρακτήρες αδενώματος. Το εναπομένον μέρος του παραθυρεοειδούς (περίπου ½) σημαίνεται με μη απορροφήσιμο ράμμα (Prolene 3-0). Σε παρακείμενη θέση παρατηρείται όζος θυρεοειδούς με τις διαστάσεις που αναφέρεται το αδένωμα στο 2ο υπερηχογράφημα (πιθανόν θεωρήθηκε ως αδένωμα παραθυρεοειδούς στο υπερηχογράφημα).
Ακολουθεί έλεγχος στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, εντός της οποίας ανευρίσκεται μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Βρίσκεται επίσης βαθιά στην τραχειοοισοφαγική αύλακα, στην οπίσθια-έσω επιφάνεια του αριστερού λοβού, στο ύψος του ορίου άνω – μέσου τριτημορίου του λοβού. Το μόρφωμα αφαιρείται επίσης ακέραιο, με μεγάλη εντούτοις δυσκολία, λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του. Αποστέλλεται στη συνέχεια για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται πράγματι για αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Διεγχειρητική μέτρηση επιπεδων παραθορμόνης ορού
Στη διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης ορού στη διάρκεια της επέμβασης παρατηρήθηκε σταδιακή πτώση των επιπέδων της ως εξής:
Πριν την έναρξη της επέμβασης 113 pg/ml
Μετά την αφαίρεση του πρώτου αδενώματος 80 pg/ml
Μετά την αφαίρεση του δευτέρου αδενώματος 22 pg/ml
Στην ολοκλήρωση της επέμβασης 18 pg/ml
Με βάση τα παραπάνω δεδομένα η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση και η αναισθησία έγιναν καλά ανεκτές από την ασθενή.
Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH = 8 pg/ml, Ca=10.3 mg/dl
Σχόλια
Η συνηθέστερη αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι το μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς (85 %). Το διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών είναι αρκετά σπανιότερη αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (5 %).
Ο αξιόπιστος προεγχειρητικός εντοπισμός έχει μεγάλη σημασία καθώς άλλη είναι η χειρουργική προσπέλαση στο μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς και άλλη στο διπλό αδένωμα. Στην πρώτη περίπτωση εφαρμόζεται σήμερα η λεγόμενη ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή. Στη δεύτερη περίπτωση και ιδιαίτερα όταν τα δύο αδενώματα βρίσκονται στις δύο πλευρές του τραχήλου (αριστερά και δεξιά) δεν είναι δυνατόν να γίνει η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή. Αντί αυτής είναι σκόπιμο να γίνεται η λεγόμενη αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου. Στην επέμβαση αυτή γίνεται έλεγχος και στις δύο πλευρές του τραχήλου, δεξιά και αριστερά, με στόχο την αναγνώριση όλων των παραθυρεοειδών αδένων. Έτσι είναι δυνατόν να ελεγχθούν οι μακροσκοπικοί τους χαρακτήρες και με βάση αυτούς να αξιολογηθεί η πιθανότητα νόσου περισσοτέρων του ενός ή των δύο παραθυρεοειδών αδένων (multiglandular disease, MGD). Αν υπάρξει τέτοια περίπτωση, η κλινική υποψία (με βάση τους μακροσκοπικούς χαρακτήρες) θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με ταχεία βιοψία.
Στην περίπτωση της ασθενούς μας ο προεγχειρητικός εντοπισμός με το υπερηχογράφημα έγινε από δύο έμπειρους ακτινολόγους. Παρά ταύτα, όπως φαίνεται από την παρουσίαση που προηγήθηκε, τα ευρήματα διαφέρουν. Διαφορετικά είναι επίσης και τα ευρήματα στο σπινθηρογράφημα. Σε τρεις διαφορετικές απεικονιστικές εξετάσεις περιγράφονται τρία διαφορετικά ευρήματα. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο στην συγκεκριμένη ασθενή επιχειρήθηκε η αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου, πέραν βέβαια του ότι στις παραπάνω εξετάσεις (υπερηχογράφημα) περιγράφονται ευρήματα και στις δύο πλευρές του τραχήλου (αριστερά και δεξιά).
Η έκταση της παραθυρεοειδεκτομής θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή. Στην περίπτωση της ασθενούς μας έγινε παραθυρεοειδεκτομή δύο παραθυρεοειδών (δεξιού κάτω και αριστερά άνω) και αφαίρεση μέρους του αριστερού κάτω (για ταχεία βιοψία). Η επιτυχία της επέμβασης αξιολογείται με βάση τα ευρήματα από την διεγχειρητική μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης ορού.
Η παραθυρεοειδεκτομή σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να είναι μία τεχνικά δύσκολη επέμβαση, ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχουν σαφή ευρήματα από τον προεγχειρητικό εντοπιστικό (απεικονιστικό) έλεγχο ή όταν τα ευρήματα από τις διάφορες απεικονιστικές εξετάσεις δεν συμφωνούν μεταξύ τους. Αυτονόητη είναι στις περιπτώσεις αυτές η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού, που καλείται να αξιολογήσει όλα τα δεδομένα, τόσο από τον προεγχειρητικό έλεγχο όσο και από τα ευρήματα στη διάρκεια της επέμβασης. Με βάση τα δεδομένα αυτά ο χειρουργός θα κληθεί να λάβει θεραπευτικές αποφάσεις. Οι αποφάσεις αυτές μπορεί να ανατρέψουν τον προεγχειρητικό σχεδιασμό αν στη διάρκεια της επέμβασης προκύψουν νέα δεδομένα. Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού στην χειρουργική παραθυρεοειδών καθίσταται επομένως εύκολα αντιληπτή.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Ο προβληματισμός στην συγκεκριμένη ασθενή οφείλονταν στα διαφορετικά ευρήματα στον προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο (τρία διαφορετικά συμπεράσματα σε τρεις διαφορετικές εντοπιστικές εξετάσεις). Το γεγονός αυτό επέβαλε την αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου. O εντοπισμός παθολογίας στη θέση του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς ήταν το μόνο σημείο στο οποίο υπήρχε συμφωνία μεταξύ των τριών εντοπιστικών εξετάσεων.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi.
ΕΙΚΟΝΑ 3
Σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων στο πρώτο υπερηχογράφημα.
ΕΙΚΟΝΑ 4
Σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων στο δεύτερο υπερηχογράφημα
ΕΙΚΟΝΑ 5
Διεγχειρητική μέτρηση επιπέδων παραθορμόνης – με βάση τις τιμές που καταγράφηκαν θεωρείται ότι το πρόβλημα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού έχει λυθεί.
Comments