Παραμελημένη γιγάντια βρογχοκήλη σε ασθενή μας - όταν ο φόβος καθυστερεί την επέμβαση
Timendi causa est nescire [Η αιτία του φόβου είναι η άγνοια]
Σενέκας
Ο ασθενής ετών 75 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση γιγάντιας βρογχοκήλης. Ο θυρεοειδής παρουσιάζει κλινικά εμφανή (οπτικά και ψηλαφητικά) πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση αμφοτέρων των λοβών, ιδιαίτερα του αριστερού. Ο αριστερός λοβός επεκτείνεται μέχρι την πλάγια τραχηλική χώρα, καταλαμβάνοντας όλο τον χώρο μεταξύ αριστεράς κλείδας και κάτω γνάθου. Εμφανή – αλλά μικρότερου βαθμού σε σχέση με τον αριστερό λοβό – διόγκωση παρουσιάζει και ο δεξιός λοβός.
Προεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε πολύ μεγάλου βαθμού αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς με κατάδυση στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Ο δεξιός λοβός έχει διαστάσεις 95.3 x 50.6 x 45.3 mm. Ο αριστερός λοβός έχει κεφαλοουραία διάμετρο > 150 mm (το κάτω όριό του δεν διακρίνεται ευκρινώς καθότι κατέρχεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο), εγκάρσια διάμετρο 155 mm και προσθιοπισθία διάμετρο 90.5 mm. Εντός του θυρεοειδικού παρεγχύματος παρατηρούνται πολλαπλοί ευμεγέθεις όζοι, διάσπαρτοι σε αμφότερους τους λοβούς, με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Αξονική τομογραφία
Στην αξονική τομογραφία απεικονίσθηκαν τραχήλου απεικονίσθηκαν ανάλογα ευρήματα. Παρατηρούνται έντονα πιεστικά φαινόμενα επί του στοματοφάρυγγα-υποφάρυγγα-λάρυγγα, της τραχείας και του οισοφάγου, κυρίως μετά το επίπεδο της επιγλωττίδας, με μετατόπισή τους προς τα δεξιά. Παρατηρούνται διατεταμένοι αγγειακοί κλάδοι (πιθανότατα φλεβικοί) παρά την άνω έσω επιφάνεια του αριστερού θυρεοειδικού λοβού από το επίπεδο της σταφυλής έως το επίπεδο των απιοειδών κόλπων. Ο λίαν διογκωμένος αριστερός λοβός ασκεί πιεστικά φαινόμενα επί της κοινής, έσω και έξω καρωτίδας, καθώς και επί της της έσω σφαγίτιδας φλέβας, με παρεκτόπιση αυτών προς τα αριστερά. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες. Ασθενείς ευθυρεοειδικός.
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Ο θυρεοειδής αδένας παρουσιάζει πολύ μεγάλου βαθμού αύξηση των διαστάσεών του και κυρίως αριστερά, όπως αναμένεται από τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και του απεικονιστικού ελέγχου.
Η κινητοποίηση/παρασκευή των δύο λοβών και κυρίως του αριστερού γίνεται με εξαιρετικά μεγάλη δυσκολία λόγω των ιδιαίτερα μεγάλων διαστάσεών του. Ο αριστερός λοβός επεκτείνεται σε μεγάλο μήκος στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα, αλλά και σε βάθος στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, προς τα πάνω μέχρι σχεδόν το ύψος της κάτω γνάθου, αλλά και προς τα κάτω μερικά στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Ιδιαίτερη δυσκολία δημιουργούν οι λίαν διατεταμένοι αγγειακοί (φλεβικοί) κλάδοι που υπάρχουν στην έσω επιφάνεια της ανώτερης μοίρας του αριστερού λοβού. Αρχικά και μετά από επίπονους χειρισμούς γίνεται εκτομή του αριστερού λοβού (μετά απολίνωση των πολλαπλών και λίαν ευμεγέθων αγγειακών κλάδων και μετά από δυσχερή αποκόλληση από τους πέριξ ιστούς και την τραχεία) και στη συνέχεια του δεξιού λοβού. Προσεκτική αναγνώριση και διατήρηση των μεγάλων αγγείων του τραχήλου που παρουσιάζουν παρεκτόπιση. Οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά (με τις πολύ μεγάλες εντούτοις τεχνικές δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω).
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση/γενική αναισθησία έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Η παρουσίαση ασθενών με τέτοια παραμελημένη εικόνα είναι σήμερα σπάνια. Παλαιότερα δεν ήταν σπάνιο φαινόμενο να παρουσιάζονται οι ασθενείς με ανάλογη εικόνα. Σήμερα εντούτοις, καθώς η πρόσβαση των ασθενών σε δομές υγείας είναι ευκολότερη, εικόνες σαν αυτές που παρουσιάσθηκαν παραπάνω σπανίζουν. Η καθυστερημένη παρουσίαση των ασθενών αυτών σήμερα οφείλεται συχνά στον φόβο τους να υποβληθούν σε μία χειρουργική επέμβαση. Σαν αποτέλεσμα, παρουσιάζονται καθυστερημένα, όταν πλέον το πρόβλημα έχει επιδεινωθεί και δημιουργεί περαιτέρω προβλήματα (δύσπνοια, αισθητικό πρόβλημα, δυσκαταποσία κλπ.). Ο φόβος αυτός οφείλεται στην άγνοια του κατά πόσον ασφαλής είναι σήμερα η επέμβαση της θυρεοειδεκτομής (Timendi causa est nescire [Η αιτία του φόβου είναι η άγνοια], Σενέκας). Σήμερα η θυρεοειδεκτομή μπορεί να γίνει με ασφάλεια και νοσηλεία μιας ημέρας, ακόμη και στις παραμελημένες αυτές περιπτώσεις.
Η αντιμετώπιση ασθενών με τέτοιου μεγέθους βρογχοκήλες είναι τεχνικά δύσκολη και θα πρέπει να επιχειρείται από χειρουργούς που διαθέτουν εμπειρία στη χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
Εικόνα 1
Αξονική τομογραφία τραχήλου. Παρατηρείται η πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς (κίτρινο βέλος) που προκαλεί παρεκτόπιση της τραχείας προς τα δεξιά.
ΕΙΚΟΝΕΣ 2, 3 & 4
Η εικόνα του τραχήλου του ασθενούς στην επισκόπηση (το κόκκινο βέλος αντιστοιχεί στην πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση του αριστερού λοβού, το μπλε στην μικρότερου βαθμού διόγκωση του δεξιού λοβού). Η εικόνα 4 έχει ληφθεί στην αίθουσα χειρουργείου πριν την έναρξη της επέμβασης (ασθενής διασωληνωμένος).
ΕΙΚΟΝΕΣ 5 ΕΩΣ 10
Αξονική τομογραφία – τομές σε διάφορα επίπεδα του τραχήλου. Σε όλες είναι εμφανής η εξαιρετικά μεγάλων διαστάσεων διόγκωση του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς (βλ. κείμενο, επισημαίνεται με το κίτρινο βέλος), που προκαλεί παρεκτόπιση της τραχείας και των άλλων ανατομικών δομών του τραχήλου (υποφάρυγγας, λάρυγγας) προς τα δεξιά. Στις εικόνες 6 & 7 απεικονίζεται η επέκταση του διογκωμένου αριστερού λοβού ψηλά στον τράχηλο.
ΕΙΚΟΝΕΣ 11 & 12
Το χειρουργικό παρασκεύασμα. Στην εικόνα 12 είναι εμφανής η σχέση του μεγέθους του με την άκρα χείρα του χειρουργού. Τα κόκκινα βέλη που απεικονίζονται στον δείκτη του χειρουργού αντιστοιχούν στο σύνηθες (φυσιολογικό) μέγεθος ενός λοβού θυρεοειδούς.