Παρουσίαση ασθενούς
Η ασθενής, ετών 80, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (πολύ υψηλές τιμές ασβεστίου ορού [έως 13 mg/dl] με υπερπαραθορμοναιμία [ΡΤΗ έως 430 pg/ml]).
Στην κλινική εξέταση είναι εμφανής επισκοπικά μόρφωμα που προβάλλει στη δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα. Το μόρφωμα είναι σαφώς ψηλαφητό.
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Η ασθενής υποβλήθηκε σε προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο που περιλάμβανε σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (Tc99-sestamibi scan) και υπερηχογράφημα.
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών διαπιστώθηκε αυξημένη καθήλωση του ραδιοφαρμάκου στην περιοχή του άνω πόλου του δεξιού λοβού, εύρημα συμβατό με υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς (αδένωμα).
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε ευμέγεθες μόρφωμα διαστάσεων 55 x 47 x 37 mm όπισθεν της μεσότητας του δεξιού λοβού, με ομαλή παρυφή και ηχομορφολογικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Το μόρφωμα παρεκτοπίζει προς τα εμπρός και έσω το δεξιό λοβό του θυρεοειδούς αδένα.
Χειρουργική επέμβαση
Την 2.10.2019 η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση διαπιστώνεται όπισθεν του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς λίαν ευμέγεθες μόρφωμα (μεγίστης διαμέτρου περί τα 55 mm) με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Το μόρφωμα εκτείνεται σε μεγάλο βάθος εντός της δεξιάς τραχειοοισοφαγικής αύλακας και απωθεί προς τα εμπρός και έσω το δεξιό λοβό του θυρεοειδούς. Οι χειρισμοί είναι ιδιαίτερα δυσχερείς λόγω του μεγάλου μεγέθους του αδενώματος, ενώ γίνονται με μεγάλη προσοχή, λεπτότητα και σεβασμό στους ιστούς προκειμένου να μη συμβεί ρήξη αυτού. Με επίπονη προσπάθεια επιτυγχάνεται η προσεκτική αποκόλλησή του από τους πέριξ ιστούς, απωθείται ο οισοφάγος που είναι σε στενή σχέση με αυτό. Αναγνωρίζεται οπτικά και προστατεύεται το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Αναγνωρίζεται επίσης και προστατεύεται ο δεξιός κάτω παραθυρεοειδής που δεν εμφανίζει μακροσκοπικές αλλοιώσεις
Το αδένωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία περιγράφει αδένωμα παραθυρεοειδούς διαμέτρου 60 mm.
Μετά την εκτομή του αδενώματος αποστέλλεται δείγμα αίματος για διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης και διαπιστώνεται δραματική πτώση των επιπέδων αυτής (70 pg/ml, πτώση πολύ μεγαλύτερη του 50 % της αρχικής προεγχειρητικής τιμής).
Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και περατώνεται.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Τιμές παραθορμόνης και ασβεστίου την 1η μετεγχειρητική ημέρα: PTH = 56 pg/ml και Ca = 9.8 ng/ml.
Στην ασθενή δόθηκαν λεπτομερείς οδηγίες για την αναγνώριση και την κατάλληλη αντιμετώπιση τυχόν κλινικής υποασβεστιαιμίας, που είναι πιθανόν να εμφανιστεί τις επόμενες ημέρες.
Ιστολογική εξέταση
Γιγάντιο αδένωμα (d = 55 mm) παραθυρεοειδούς από θεμέλια κύτταρα, που περιβάλλεται από λεπτή ινώδη κάψα και αποτελείται από νησίδες θεμελίων κυττάρων. Πέριξ της κάψας αναδεικνύεται παρουσία φυσιολογικού παραθυροειδικού ιστού.
ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΟΡΑΦΑΣ Χειρουργός Θυρεοειδούς-Παραθυρεοειδών Επ. Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών τ. Συντονιστής Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ
Comments