Επιμένων Υπερπαραθυρεοειδισμός – Που οφείλεται? Πώς αντιμετωπίζεται?

Ορισμός

Επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός και παραθυρεοειδεκτομή-δυσκολίες, προκλήσεις και η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού. Ως ‘επιμένων [persistent] υπερπαραθυρεοειδισμός’ ορίζεται η επανεμφάνιση του υπερπαραθυρεοειδισμού (με βάση τις αυξημένες τιμές ασβεστίου και παραθορμόνης) μέσα στους πρώτους 6 μήνες μετά από την αρχική χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή ή προσπάθεια παραθυρεοειδεκτομής).

Στα χέρια έμπειρου χειρουργού ενδοκρινών αδένων, το πρόβλημα αυτό παρατηρείται σε ποσοστό < 5 % των επεμβάσεων για την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Το ποσοστό αυτό είναι αρκετά μεγαλύτερο όταν ο χειρουργός που επιχειρεί την αρχική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (παραθυρεοειδεκτομή) δεν διαθέτει την απαιτούμενη εμπειρία στην χειρουργική των παραθυρεοειδών.

Που μπορεί να οφείλεται?

Ο επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να οφείλεται σε διάφορες αιτίες, όπως:

• Αδυναμία του χειρουργού να εντοπίσει, να αναγνωρίσει και να αφαιρέσει το αδένωμα παραθυρεοειδούς στη διάρκεια της αρχικής επέμβασης (παραθυρεοειδεκτομή-αποτυχία). Πρόκειται για τη συνηθέστερη περίπτωση

• Λανθασμένη προεγχειρητική εκτίμηση της αιτιολογίας του πρωτοπαθούς υπεραπαραθυρεοειδισμού. Για παράδειγμα, παρουσία υπερπλασίας παραθυρεοειδών αντί του μονήρους αδενώματος. Στην περίπτωση αυτή η παραθυρεοειδεκτομή αποτυγχάνει να αφαιρέσει τον υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό

• Παρουσία έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς

• Ανάπτυξη αδενώματος σε υπεράριθμο παραθυρεοειδή (συνήθως σε έκτοπη θέση)

• Παρουσία καρκίνου παραθυρεοειδούς (εξαιρετικά σπάνια πιθανότητα)

• Ανάπτυξη παραθυρωμάτωσης μετά την αρχική επέμβαση (πολύ σπάνιο ενδεχόμενο)

Πώς αντιμετωπίζεται ο επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός? Παραθυρεοειδεκτομή – προκλήσεις και δυσχέρειες

Η αντιμετώπιση του επιμένοντος υπερπαραθυρεοειδισμού (παραθυρεοειδεκτομή) θα πρέπει να επιχειρείται μόνο από χειρουργό ενδοκρινών αδένων που να διαθέτει αποδεδειγμένη εμπειρία και ενδιαφέρον στην χειρουργική των παραθυρεοειδών. Και αυτό για τρεις βασικούς λόγους:

Ι.Η επανεπέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή) αναμένεται τεχνικά δυσκολότερη σε σχέση με την αρχική λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού (εξ αιτίας των χειρουργικών χειρισμών στην αρχική επέμβαση).

ΙΙ.Τα ποσοστά επιτυχίας της επανεπέμβασης είναι μικρότερα σε σχέση με την αρχική επέμβαση. Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει και πάλι την αξία της εμπειρίας στην ενδοκρινική χειρουργική του χειρουργού που θα εκτελέσει αρχική επέμβαση. Ο χειρουργός αυτός καλείται να δώσει άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα ήδη από την αρχική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή), αποφεύγοντας έτσι την πιθανότητα αποτυχίας αυτής.

ΙΙΙ.Η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών σε μία επανεπέμβαση στον τράχηλο είναι μεγαλύτερη σε σύγκριση με την αρχική επέμβαση (και πάλι λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού εξαιτίας της προηγηθείσης επέμβασης).

Επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός- Διερεύνηση πριν επιχειρηθεί παραθυρεοειδεκτομή

Η επανεπέμβαση δεν θα πρέπει να αποφασιστεί βεβιασμένα. Κατ’ αρχάς θα πρέπει να τεκμηριωθεί η διάγνωση του υπερπαραθυρεοειδισμού.

Πολύ σημαντικό είναι να υποβληθεί ο ασθενής σε έναν λεπτομερή και αξιόπιστο προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο.

Συνήθως αρκούν το υπερηχογράφημα και στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (Tc99m-sestamibi scan). Το σπινθηρογράφημα είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για τον εντοπισμό τυχόν έκτοπου αδενώματος (π.χ. στο μεσοθωράκιο), όπου περιορίζεται η αξία του υπερηχογραφήματος.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν και άλλες απεικονιστικές εξετάσεις. Ενδεικτικά αναφέρεται η αξονική τομογραφία, η τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT) και η μαγνητική τομογραφία.

Η σημασία της εμπειρίας των απεικονιστών που θα επιχειρήσουν τον προεγχειρητικό εντοπισμό είναι αυτονόητη. Αν δεν υπάρχει αξιόπιστος προεγχειρητικός εντοπισμός αυξάνεται η πιθανότητα νέας αποτυχίας της επανεπέμβασης.

Όταν υπάρχουν ερωτηματικά για την φύση μιας ύποπτης βλάβης (λεμφαδένας? Εξωφυτικός όζος θυρεοειδούς? Αδένωμα παραθυρεοειδούς) είναι αρκετά χρήσιμη η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντησή της με λεπτή βελόνη (FNA). Το υλικό που αναρροφάται μπορεί να αποσταλεί για κυτταρολογική εξέταση, κυρίως όμως για μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης στο έκπλυμα που αναρροφάται στην παρακέντηση. Αυξημένες τιμές παραθορμόνης σημαίνουν ότι πρόκειται πράγματι για αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Σε περίπτωση λίαν αυξημένων επιπέδων ασβεστίου στο αίμα και όσο ο ασθενής είναι σε φάση αναμονής για την εκτέλεση της επανεπέμβασης θα πρέπει να επιχειρείται η προσωρινή αντιμετώπιση της βαριάς υπερασβεστιαιμίας με συντηρητικά μέσα. Συνήθως για το σκοπό αυτό συνιστάται η πρόσληψη μεγάλης ποσότητας υγρών από το στόμα, συχνά σε συνδυασμό με διουρητικά αγκύλης (Lasix), παράλληλα με τη χορήγηση cinacalcet.

Τεχνικές λεπτομέρειες

Στην επανεπέμβαση (προς παραθυρεοειδεκτομή) ο έμπειρος χειρουργός παραθυρεοειδών θα πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίσει οπτικά και να προστατεύσει με αυτόν τον τρόπο το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.

Οι χειρουργικοί χειρισμοί θα πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή κάκωσης παρακειμένων οργάνων (π.χ. οισοφάγου, τραχείας). Το ενδεχόμενο αυτό είναι υπαρκτό καθώς η παρουσία ουλωδών αλλοιώσεων (λόγω της προηγηθείσης επέμβασης) καθιστά ενίοτε δυσχερή την παρασκευή και την αναγνώριση των ιστών. Η τοποθέτηση σωλήνα Levin στον οισοφάγο μπορεί να διευκολύνει την απτική αναγνώρισή του.

Ιδιαίτερη επίσης προσοχή απαιτείται και αφού αναγνωριστεί το αδένωμα που ευθύνεται για τον επιμένοντα υπερπαραθυρεοειδισμό. Οι χειρισμοί για την αφαίρεσή του θα πρέπει να γίνονται με σεβασμό στους ιστούς και με μεγάλη προσοχή προκειμένου να αποφευχθεί το ενδεχόμενο ρήξης του. Τυχόν ρήξη του αδενώματος στη διάρκεια της επέμβασης θα μπορούσε να έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση μιας σπάνιας αλλά σοβαρής επιπλοκής, της παραθυρωμάτωσης.

Προκειμένου να επιβεβαιωθεί η επιτυχία της επανεπέμβασης απαραίτητη είναι η επιβεβαίωση της διάγνωσης με ταχεία βιοψία του αδενώματος. Απαραίτητη είναι επίσης σε αυτές τις περιπτώσεις και η διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης, που -με βάση συγκεκριμένα κριτήρια- μπορεί να τεκμηριώσει την επιτυχία της επανεπέμβασης.

Οι ασθενείς με επιμένοντα υπερπαραθυρεοειδισμό αποτελούν ιδιαίτερα απαιτητικές περιπτώσεις ασθενών. Η αντιμετώπισή τους, για όλους τους παραπάνω λόγους, θα πρέπει να επιχειρείται μόνο από έμπειρο χειρουργό παραθυρεοειδών. Με τον τρόπο αυτό μεγιστοποιείται η πιθανότητα επιτυχίας της επανεπέμβασης, ελαχιστοποιώντας παράλληλα και την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.

Επιμένων Υπερπαραθυρεοειδισμός - Που οφείλεται? Πώς αντιμετωπίζεται?Παραθυρεοειδεκτομή-προκλήσεις και δυσχέρειες

#παραθυρεοειδών #χειρουργόςθυροειδούς #παραθυρεοειδούς #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #χειρουργόςθυρεοειδούς #αδένωμα #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #παραθυροειδών #παραθυροειδής #παραθυρεοειδεκτομή #Σακοράφας #παραθυροειδείς #παραθυροειδούς #παραθυρεοειδής #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #πρωτοπαθήςυπερπαραθυρεοειδισμός #ενδοκρινώναδένων #αδένωμαπαραθυρεοειδούς #υπερπαραθυρεοειδισμός