Ιστορική αναδρομή
Η βλάβη των λαρυγγικών νεύρων (παλίνδρομου [κάτω] και άνω) (δεξιά και αριστερά) είναι μία πιθανή επιπλοκή των επεμβάσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών. Η βλάβη αυτή μπορεί να είναι προσωρινή (συνηθέστατα), σε ένα όμως μικρό ποσοστό ασθενών (0.5 – 1%) η βλάβη μπορεί να είναι και μόνιμη. Η πάρεση/παράλυση των λαρυγγικών νεύρων εκδηλώνεται συνηθέστατα με αλλαγή της χροιάς της φωνής ή αφωνία. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι για την πρόληψη της βλάβης αυτής, όπως η οπτική αναγνώριση των νεύρων και η χρήση της διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης (χρήση νευροδιεγέρτη στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής).
Παρά το ότι η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση χρησιμοποιείται σε διάφορα πεδία της γενικής χειρουργικής εδώ και αρκετά χρόνια, ειδικά στη χειρουργική θυρεοειδούς η ΣΥΝΕΧΗΣ διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση άρχισε να δοκιμάζεται στο πρώτο μισό της δεκαετίας του ’90. Μόλις το 2007, ο χειρουργός Wolfram Lamade χρησιμοποίησε την συνεχή διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση στη θυρεοειδεκτομή, όπως τη γνωρίζουμε σήμερα, τοποθετώντας δηλαδή ένα ηλεκτρόδιο άμεσα στο πνευμονογαστρικό νεύρο. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται και σήμερα.
Θυρεοειδεκτομή – Πώς γίνεται η συνεχής παρακολούθηση της φωνητικής λειτουργίας (συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση);
Το πρώτο βήμα στην τεχνική αυτή είναι η διασωλήνωση της τραχείας από τον αναισθησιολόγο με ειδικό τραχειοσωλήνα που φέρει στην επιφάνειά του ειδικά ηλεκτρόδια. Ο τραχειοσωλήνας τοποθετείται με τέτοιο τρόπο ώστε τα ηλεκτρόδια αυτά να βρίσκονται σε πολύ στενή σχέση με τις φωνητικές χορδές του ασθενούς.
Το δεύτερο βήμα είναι η τοποθέτηση ειδικού ηλεκτροδίου επί του πνευμονογαστρικού νεύρου. Το πνευμονογαστρικό νεύρο βρίσκεται μέσα στο αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου. Όπως είναι γνωστό, το αγγειονευρώδες δεμάτιο του τραχήλου περιέχει την κοινή καρωτίδα αρτηρία, την σφαγίτιδα φλέβα και το πνευμονογαστρικό νεύρο. Τα τρία αυτά ανατομικά στοιχεία περικλείονται από ένα κοινό έλυτρο. Το αγγειονευρώδες δεμάτιο βρίσκεται επί τα εκτός του λοβού του θυρεοειδούς, σε κάθε πλευρά του τραχήλου (δεξιά και αριστερά). Για το λόγο αυτό χρειάζονται ειδικοί χειρισμοί από την πλευρά του χειρουργού ώστε να επιτευχθεί η προσπέλασή του. Μετά τη διάνοιξη του ελύτρου και με προσεκτικούς χειρισμούς το πνευμονογαστρικό νεύρο βρίσκεται συνηθέστατα σε εν τω βάθει θέση, μεταξύ κοινής καρωτίδας αρτηρίας και σφαγίτιδας φλέβας (υπάρχουν και ανατομικές παραλλαγές στη θέση του).
Στη συνέχεια τοποθετείται επί του πνευμονογαστρικού νεύρου ένα ειδικής κατασκευής ηλεκτρόδιο.
Θυρεοειδεκτομή – τι πληροφορίες προσφέρει η συνεχής παρακολούθηση της φωνητικής λειτουργίας (συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση);
Υπάρχουν διάφοροι πιθανοί μηχανισμοί πρόκλησης βλάβης των λαρυγγικών νεύρων, όπως:
Η άσκηση έλξης (συνηθέστερος μηχανισμός)
Η θερμική βλάβη (π.χ. χρήση διαθερμίας)
Η παγίδευση του νεύρου σε ράμμα
Με την τεχνική της συνεχούς διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης στη θυρεοειδεκτομή, κάθε φορά που το λαρυγγικό νεύρο ΄κινδυνεύει’ (για παράδειγμα από την άσκηση υπερβολικής έλξης) εμφανίζεται στην οθόνη του συστήματος ερυθρά σήματα (κουκίδες) ενώ παράλληλα ακούγεται ένα προειδοποιητικό ηχητικό σήμα. Στη φάση αυτή ο χειρουργός θα πρέπει να διακόψει τους χειρισμούς και να περιμένει μέχρις ότου εξαφανιστούν τα προειδοποιητικά αυτά σήματα (οπτικά και ηχητικά). Για παράδειγμα, αν ασκείται στην φάση του alarm έλξη, θα πρέπει να διακοπεί η έλξη. Αν το alarm εμφανίζεται με την χρήση διαθερμίας θα πρέπει να γίνεται άμεσα πλύση του χειρουργικού πεδίου (όπου βρίσκεται και το νεύρο) με κρύο νερό. Οι χειρισμοί επαναλαμβάνονται όταν πλέον εξαφανιστούν οι οπτικές/ηχητικές ενδείξεις συναγερμού.
Θυρεοειδεκτομή – σε τί διαφέρει η συνεχής παρακολούθηση της φωνητικής λειτουργίας (συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση) σε σχέση με τον κλασικό νευροδιεγέρτη;
Ο κλασικός νευροδιεγέρτης χρησιμοποιείται για τον εντοπισμό και την αναγνώριση της θέσης των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων. Η αναγνώριση αυτή γίνεται με την βοήθεια ειδικού ηλεκτροδίου που ανά διαστήματα (όχι συνεχώς) τοποθετείται σε διάφορες πιθανές θέσεις όπου αναμένεται να βρίσκεται το λαρυγγικό νεύρο. Επομένως, η χρήση του δεν είναι συνεχής και για τον λόγο αυτό η νευροπαρακολούθηση αυτού του τύπου χαρακτηρίζεται ως ‘διαλείπουσα΄ (intermittent).
Αντίθετα, στην συνεχή νευροπαρακολούθηση ο έλεγχος της λειτουργίας των λαρυγγικών νεύρων (και κατ’ επέκταση της φωνητικής λειτουργίας) είναι συνεχής (continuous) καθώς οι πληροφορίες που παρέχονται στον χειρουργό είναι ‘real-time’, σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης και όχι μόνον όταν τοποθετείται ο νευροδιεγέρτης στις πιθανές θέσεις του νεύρου. Με τον τρόπο αυτό διασφαλίζεται στο μέγιστο βαθμό η λειτουργική ακεραιότητα των λαρυγγικών νεύρων και κατά συνέπεια η ακεραιότητα της φωνητικής λειτουργίας
Σημειώνεται ότι στη διάρκεια της συνεχούς νευροπαρακολούθησης ο χειρουργός μπορεί παράλληλα να χρησιμοποιεί τον κλασικό νευροδιεγέρτη υπό τη μορφή της διαλείπουσας νευροπαρακολούθησης, για τον εντοπισμό της θέσης του λαρυγγικού νεύρου (άνω και κάτω).
Σχόλιο
Η συνεχής παρακολούθηση της φωνητικής λειτουργίας στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής (συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση) είναι η πλέον ασφαλής μέθοδος για την διατήρηση της ακεραιότητας της φωνητικής λειτουργίας. Παρά ταύτα, η μέθοδος έχει το μειονέκτημα των επιπλέον (περισσότερο εκτεταμένων) χειρουργικών χειρισμών που χρειάζονται ώστε να αναγνωριστεί το πνευμονογαστρικό νεύρο και να τοποθετηθεί επ’ αυτού το ειδικό ηλεκτρόδιο. Για το λόγο αυτό δεν ενδείκνυται σε κάθε θυρεοειδεκτομή. Έχει όμως ιδιαίτερη αξία σε ασθενείς που είναι επαγγελματίες φωνής (π.χ. τραγουδιστές).