Μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς-μη αναμενόμενα διεγχειρητικά ευρήματα σε ασθενή μας: τρία σημαντικά μαθήματα
Αιτία εισόδου
Ο ασθενής ετών 59 προσήλθε με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση.
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα παρατηρήθηκε στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού συμπαγούς υφής όζος με εστίες αποτιτάνωσης μεγίστης διαμέτρου 6 mm, με ύποπτη ηχομορφολογία. Στον άνω πόλο του αριστερού λοβού απεικονίσθηκε όζος με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες, διαμέτρου 23 mm. Συνυπάρχει ένα ακόμη οζίδιο επίσης καλοήθους ηχομορφολογίας διαμέτρου 8.5 mm στα όρια δεξιού λοβού και ισθμού.
Χαρτογράφηση λεμφαδένων
Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων δεν ανέδειξε παθολογικούς τραχηλικούς λεμφαδένες.
Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)
H κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη με FNA του ύποπτου όζου στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού έδειξε ευρήματα συμβατά με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς (Bethesda VI).
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής . Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή, η οποία εξελίσσεται με ικανού βαθμού δυσκολία λόγω δυσχερούς αποκόλλησης των δύο λοβών από την τραχεία (συνυπάρχουσα θυρεοειδίτιδα?), αλλά και λόγω του σωματότυπου ασθενούς (βραχύς & βαθύς τράχηλος, μυώδης ασθενής).
Το πλάνο της επέμβασης – βάσει των ευρημάτων του προεγχειρητικού ελέγχου (βλ. παραπάνω) – ήταν η εκτέλεση ολικής θυρεοειδεκτομής. Εντούτοις, στην εξέλιξη της επέμβασης, στο επίπεδο VII (ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο), πίσω από την στερνική εντομή και την λαβή του στέρνου, παρατηρούνται λεμφαδένες με ύποπτους μακροσκοπικούς χαρακτήρες. Για το λόγο αυτό, ο αρχικός σχεδιασμός της επέμβασης τροποποιήθηκε εκτελώντας παράλληλα λεμφαδενικό καθαρισμό στο εν λόγω ανατομικό διαμέρισμα του τραχήλου (επίπεδο VII) και στο κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI).
Σημειώνεται ότι τα ευρήματα αυτά δεν περιγράφονται στο υπερηχογράφημα (χαρτογράφηση) προφανώς λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης τους πίσω από την λαβή του στέρνου, στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση και η γενική αναισθησία έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Τα μαθήματα από την παρουσίαση του ασθενούς μας είναι τρία:
Λεμφαδενικές μεταστάσεις (ενίοτε εντυπωσιακά μεγάλες, βλ. παλαιότερη ανάρτησή μας με αφορμή άλλον ασθενή μας) μπορεί να παρατηρηθούν ακόμη και στο μικροσκοπικό θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς. Άρα, δεν μπορεί να αποκλειστούν με βάση μόνο το μέγεθος (< 10 mm) του καρκίνου.
Η υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου στην προκειμένη περίπτωση απέτυχε να αναδείξει την παρουσία των παθολογικών αυτών λεμφαδένων, αν και έγινε από εξαιρετικά έμπειρο ακτινολόγο. Το γεγονός αυτό μπορεί να ερμηνευτεί από την αρκετά εν τω βάθει θέση των εν λόγω λεμφαδένων που καταδύονται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, πίσω από την λαβή του στέρνου. Όπως είναι γνωστό, το υπερηχογράφημα αδυνατεί να απεικονίσει τους ιστούς που βρίσκονται πίσω από οστέινες δομές (εν προκειμένω την λαβή του στέρνου). Ο χειρουργός θα πρέπει να γνωρίζει τους περιορισμούς αυτούς της υπερηχογραφικής χαρτογράφησης των λεμφαδένων του τραχήλου.
Ο χειρουργός που εκτελεί θυρεοειδεκτομή σε ασθενή με καρκίνωμα θυρεοειδούς θα πρέπει να αξιολογεί προσεκτικά τα διεγχειρητικά ευρήματα. Θα πρέπει να είναι απόλυτα προσηλωμένος στην επέμβαση όσο αυτή εξελίσσεται, καθώς διαφορετικά μπορεί να διαφύγουν της προσοχής του τυχόν παθολογικά ευρήματα που θα πρέπει -αν υπάρχουν- να είναι σε θέση να τα αναγνωρίσει διεγχειρητικά. Είναι αυτονόητο ότι σε αυτή την περίπτωση θα χρειαστεί να αλλάξει το αρχικό θεραπευτικό πλάνο, όπως στην περίπτωση του ασθενούς μας, όπου – ενώ αρχικά είχε προγραμματιστεί ολική θυρεοειδεκτομή (με βάση τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου και ιδιαίτερα της χαρτογράφησης) – τελικά έγινε ολική θυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (επίπεδα VII και VI). H ετοιμότητα αυτή από την πλευρά του χειρουργού προϋποθέτει την εμπειρία ώστε να είναι σε θέση να εκτελέσει περισσότερο σύνθετες επεμβάσεις στον τράχηλο, πέραν της απλής θυρεοειδεκτομής, αν και όταν αυτό απαιτηθεί στη διάρκεια μιας επέμβασης.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων του υπερηχογραφήματος. Το μικροσκοπικό θηλώδες καρκίνωμα εντοπίζεται στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού. Δεν περιγράφεται η παρουσία παθολογικών λεμφαδένων.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Ευρήματα στην εξέλιξη της επέμβασης. Όσο εξελίσσεται η θυρεοειδεκτομή, παρατηρείται οριακή προβολή παθολογικού ιστού από το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Διαπιστώνεται ότι πρόκειται για bloc παθολογικών λεμφαδένων που βρίσκονται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Το άνω όριο του bloc φθάνει μέχρι το ύψος της λαβής του στέρνου (σημειώνεται ότι ο τράχηλος του ασθενούς είναι εξαιρετικά βραχύς). Η φωτογραφία που παρουσιάζεται έχει ληφθεί αφού έχει ήδη γίνει κινητοποίηση του bloc λεμφαδένων από το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, με προσεκτικούς χειρισμούς, και εκμαίευσή του μέσω της τραχηλικής τομής. Η λήψη της φωτογραφίας έγινε με τον φακό στο ύψος της κεφαλής του ασθενούς (για το λόγο αυτό η κεφαλή του ασθενούς βρίσκεται στο κάτω μέρος της εικόνας, όπως επισημαίνεται με το μπλε βέλος. Το κίτρινο βέλος υποδεικνύει την υπολειμματική κοιλότητα στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, μετά την κινητοποίηση του bloc λεμφαδένων (διακεκομμένο μπλε βέλος).
Commentaires