Η ασθενής ετών 52 παραπέμφθηκε για χειρουργική αντιμετώπιση μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες από θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς.
Ιστορικό – προηγούμενη επέμβαση (αλλαχού)
Στο ιστορικό της ασθενούς αναφέρεται ολική θυρεοειδεκτομή σε άλλο νοσοκομείο πριν από περίπου 20 ημέρες. Η ασθενής υποβλήθηκε στην επέμβαση αυτή με προεγχειρητική διάγνωση «θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς». Η διάγνωση τέθηκε με υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση ύποπτου όζου στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς με λεπτή βελόνη (FNA).
Η ασθενής υποβλήθηκε μετεγχειρητικά σε υπερηχογραφικό έλεγχο, στον οποίο απεικονίσθηκαν τρεις παθολογικοί λεμφαδένες στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.
Διαγνωστική διερεύνηση πριν την επανεπέμβαση
Υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων έδειξε τα ακόλουθα ευρήματα όσον αφορά τους τρεις παθολογικούς λεμφαδένες (N, Nodes):
Λεμφαδένας Ν1- Έχει διάμετρο 19.5 mm και εντοπίζεται στο επίπεδο ΙΙ κάτωθεν της γωνίας της κάτω γνάθου, έμπροσθεν της δεξιάς κοινής καρωτίδας.
Λεμφαδένας Ν2-‘Εχει διάμετρο 9 mm και εντοπίζεται στη μεσότητα της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου, προσθίως και ελαφρά επί τα εκτός της δεξιάς κοινής καρωτίδας (επίπεδο ΙΙΙ).
Λεμφαδένας Ν3-Έχει διάμετρο 5.5 mm και εντοπίζεται σε ελαφρά χαμηλότερη θέση (επίπεδο ΙΙΙ προς IV), επί τα εκτός της έσω σφαγίτιδας.
Σημειώνεται ότι δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες στα λοιπά ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (συμπεριλαμβανομένου και του κεντρικού).
Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση των λεμφαδένων με λεπτή βελόνη (FNA)
Για την πληρέστερη διερεύνηση της ασθενούς έγινε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (Ultrasound-guided Fine-Needle Aspiration [FNA]) των ύποπτων αυτών λεμφαδένων.
H κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης και των τριών αυτών λεμφαδένων έδειξε ευρήματα συμβατά με μετάσταση στους εν λόγω λεμφαδένες από το γνωστό θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς.
Τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού παρακέντησης ήταν επίσης αυξημένα και στους τρεις λεμφαδένες (στον μικρότερο οριακά).
Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
H ασθενής υποβλήθηκε σε επανεπέμβαση με στόχο τον λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (anatomic compartment-oriented lymph node dissection).
Για αισθητικούς λόγους αποφασίσθηκε να μην γίνει ενιαία τομή (δηλαδή διάνοιξη της παλιάς τομής και επέκταση αυτής προς τα πάνω δεξιά, όπως γίνεται συνήθως). Με τον τρόπο αυτό αποφεύχθηκε ένα μήκος τομής περίπου 3 cm. Αντί τούτου, η επέμβαση ξεκίνησε με τον πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό, που γίνεται μέσω λοξής κάθετης τομής στο δεξιό πλάγιο του τραχήλου και σε περισσότερο οπίσθια θέση σε σχέση με το πρόσθιο χείλος του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Η τομή στη θέση αυτή προσφέρει επαρκή κάλυψή της από την κώμη της ασθενούς. Μέσω της τομής αυτής γίνεται πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου (επίπεδα: κατώτερο ΙΙ, ΙΙΙ και IV). Στο χειρουργικό παρασκεύασμα αναγνωρίζονται και οι τρεις παθολογικοί λεμφαδένες που περιγράφονται στη χαρτογράφηση (βλ. παραπάνω).
Λαμβάνοντας υπόψη τον τρόπο με τον οποίο διασπείρεται λεμφογενώς το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς (από το κεντρικό προς τα πλάγια διαμερίσματα του τραχήλου) ακολουθεί και κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου δεξιά. Σημειώνεται εντούτοις η απουσία παθολογικών λεμφαδένων στη χαρτογράφηση στο κεντρικό διαμέρισμα. Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός εξελίσσεται με την αναμενόμενη δυσκολία λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού από την προηγηθείσα θυρεοειδεκτομή.
Κατά τη διάρκεια του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνώριση και προστασία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου οπτικά και με χρήση νευροδιεγέρτη (intraoperative neuromonitoring).
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Κεντρικό διαμέρισμα. Παρουσία μεταστάσεων σε όλους τους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος (5/5). Οι λεμφαδένες έχουν διάμετρο από 4 έως 6 mm. Οι μεταστατικές εστίες έχουν διάμετρο έως 4.5 mm. Χωρίς εξωλεμφαδενική επέκταση.
Πλάγια ανατομικά διαμερίσματα. Παρουσία μεταστάσεων σε 5 από τους συνολικά 21 αφαιρεθέντες λεμφαδένες (5/21). Οι λεμφαδένες έχουν διάμετρο από 3 έως 20 mm. Η μεγαλύτερη μεταστατική εστία έχει διάμετρο 9 mm. Χωρίς εξωλεμφαδενική επέκταση.
Συνολικά: διηθημένοι 10 από τους 26 αφαιρεθέντες λεμφαδένες
Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις παρουσιάζουν ανοσοϊστοχημική έκφραση της BRAF V600 μεταλλαγμένης πρωτεΐνης.
Σχόλια
Με αφορμή την ασθενή που παρουσιάσθηκε κρίνεται σκόπιμο να γίνουν τα εξής σχόλια:
Η σημασία του προσεκτικού προεγχειρητικού ελέγχου
Ο ασθενής με προεγχειρητική διάγνωση καρκίνου θυρεοειδούς θα πρέπει να υποβάλλεται σε προσεκτικό προεγχειρητικό έλεγχο. Ιδιαίτερη σημασία έχει η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου για την προεγχειρητική διάγνωση τυχόν λεμφαδενικών μεταστάσεων. Διαφορετικά, ο προεγχειρητικός έλεγχος είναι ελλιπής και η ασθενής κινδυνεύει να υποβληθεί σε μη ριζική επέμβαση, με αποτέλεσμα πιθανότατα να απαιτηθεί νέα χειρουργική επέμβαση. Η εμπειρία του ακτινολόγου έχει τεράστια σημασία εν προκειμένω. Είναι αυτονόητο ότι όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις (όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας) η ολική θυρεοειδεκτομή είναι ανεπαρκής θεραπεία (‘undertreatment’). Ο ανεπαρκής προεγχειρητικός έλεγχος αποτελεί ένα συνηθισμένο λάθος στους ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς.
Εμπειρία χειρουργού
Ο χειρουργός που αναλαμβάνει να χειρουργήσει ασθενή με καρκίνωμα θυρεοειδούς θα πρέπει να διαθέτει την εμπειρία και την ετοιμότητα να εκτελέσει και λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, αν και όταν αυτό απαιτηθεί. Αυτό θα κριθεί με βάση τα αποτελέσματα του προεγχειρητικού ελέγχου (χαρτογράφηση) αλλά και τα ευρήματα στη διάρκεια της χειρουργική επέμβασης. Η γνώση των οδών λεμφαδενικής διασποράς του καρκίνου θυρεοειδούς έχει τεράστια σημασία.
Θέματα που αφορούν το αισθητικό αποτέλεσμα
Στην περίπτωση που παρουσιάσθηκε έγινε προσπάθεια να αποφευχθεί η μεγάλη τομή που γίνεται συνήθως στις περιπτώσεις αυτές, για αισθητικούς λόγους. Έτσι ο πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός έγινε μέσω μιας τομής σε σχετικά οπίσθια θέση στον τράχηλο, που καλύπτεται από την κώμη της ασθενούς, ενώ ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός έγινε με διάνοιξη της ήδη υπάρχουσας τομής, χωρίς να γίνει επέκταση αυτής. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η επιλογή της χειρουργικής αυτής τακτικής δεν ήταν σε βάρος της ριζικότητας της επέμβασης, όπως αυτό φαίνεται από τον αριθμό των λεμφαδένων που αφαιρέθηκαν (συνολικά 26).
Comments