#χαρτογράφηση #θυρεοειδής #θυρεοειδούς #χειρουργός #θυρεοειδεκτομή #καρκίνος #λεμφαδένες #μεταστάσεις #λεμφαδενικές #Σακοράφας #λεμφαδενικός #καθαρισμός #παρακέντηση
Καρκίνος θυρεοειδούς και χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου - Με αφορμή ασθενή μας
Παρουσίαση ασθενούς
Η ασθενής ετών 41 προσήλθε με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Η ασθενής προσκομίζει:
(1) υπερηχογράφημα θυρεοειδούς, στο οποίο απεικονίζεται όζος μεγίστης διαμέτρου 13 mm με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες στον άνω πόλο του δεξιού λοβού (TI-RADS 5). Ανάλογης ηχομορφολογίας όζος (TI-RADS5) παρατηρείται στα όρια δεξιού λοβού και ισθμού, μεγίστης διαμέτρου 10 mm. Συνυπάρχουν δύο επιπλέον όζοι στον δεξιό λοβό διαμέτρου 6 mm και 10 mm (με αποτιτανώσεις). ΔΕΝ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΘΗΚΑΝ παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες στα τραχηλικά τρίγωνα.
(2) Παρακέντηση με λεπτή βελόνη – κυτταρολογική (FNA Cytology)- του όζου που βρίσκεται στον άνω πόλο του δεξιού λοβού. Κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με θηλώδες Ca Θυρεοειδούς (Bethesda VI).
Πριν την επέμβαση συστήθηκε στην ασθενή να γίνει λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Στο νέο αυτό υπερηχογράφημα περιγράφονται τα εξής ευρήματα:
- Τέσσερις όζοι στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες, διαμέτρου 13.5 mm, 13.5 mm, 11 mm & 6.5 mm
- Παρουσία λεμφαδένων ύποπτων για δευτεροπαθείς εντοπίσεις τόσο στο κεντρικό διαμέρισμα (περιγράφονται 2 τέτοιοι λεμφαδένες), όσο και στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου δεξιά (επίπεδα κατώτερο ΙΙ προς ΙΙΙ, ΙΙΙ & ΙV).
H ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής η οποία επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά, κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Ακολουθεί εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου, βάσει των ευρημάτων της χαρτογράφησης (κεντρικός [επίπεδο VI ΔΕ] και πλάγιος [επίπεδα IV, III, κατώτερο ΙΙ ΔΕ}.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Στον δεξιό λοβό τρεις εστίες θηλώδους καρκινώματος μεγαλύτερης διαμέτρου 12 mm, 8 mm και 4 mm με θηλώδες πρότυπο ανάπτυξης. Η μεγαλύτερη από αυτές εμφανίζει έντονη ίνωση του υποστρώματος με αποτιτανώσεις, ενώ σε όλες φαίνεται να υπάρχει διήθηση και διάσπαση της κάψας του θυρεοειδούς, χωρίς ωστόσο το νεόπλασμα να επεκτείνεται στο χειρουργικό όριο εκτομής. Στο λοιπό θυρεοειδικό παρέγχυμα παρατηρείται εικόνα λεμφοζιδιακής θυρεοειδίτιδας.
Στο παρασκεύασμα του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού βρέθηκαν εννέα (9) λεμφαδένες, εκ των οποίων οι 4 φέρουν μεταστάσεις από το αναφερόμενο καρκίνωμα.
Στο παρασκεύασμα του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού βρέθηκαν 17 λεμφαδένες, εκ των οποίων ο ένας φέρει μετάσταση από το αναφερόμενο καρκίνωμα.
Συνολικά μεταστάσεις υπάρχουν στους 5 από τους 26 συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες.
Σχόλιο
Η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου είναι σημαντικό μέρος της προεγχειρητικής διερεύνησης των ασθενών με διαγνωσμένο ή πιθανό καρκίνο θυρεοειδούς. Για την αξιόπιστη χαρτογράφηση χρειάζεται εμπειρία από την πλευρά του ακτινολόγου. Ο ακτινολόγος καλείται να αξιολογήσει αν οι τραχηλικοί λεμφαδένες είναι φυσιολογικοί, αν παρουσιάζουν διόγκωση αντιδραστικής αιτιολογίας ή αν είναι ύποπτοι ή θετικοί για παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων.
Ο χειρουργός καλείται να επιλέξει τη σωστή χειρουργική αντιμετώπιση με βάση το τι δείχνει η προεγχειρητική χαρτογράφηση. Λάθος από την πλευρά του ακτινολόγου μπορεί να οδηγήσει και τον χειρουργό στην επιλογή λανθασμένης επέμβασης. Αυτομάτως καθίσταται προφανής η ευθύνη του ακτινολόγου που αξιολογεί υπερηχογραφικά τον ασθενή με καρκίνο θυρεοειδούς. Από την άλλη, ο χειρουργός που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει όχι μόνο μία απλή ολική θυρεοειδεκτομή, αλλά και πιο σύνθετες επεμβάσεις (π.χ. λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, αν αυτό απαιτηθεί).