Καρκίνος θυρεοειδούς και …(???) σε νεαρή ασθενή μας – μαθήματα στην πράξη
Η ασθενής, ετών 25, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς. Στο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς απεικονίσθηκε όζος μεγίστης διαμέτρου 16.5 mm με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Η ασθενής παραπέμφθηκε για FNA του όζου που ταυτοποίησε τον όζο ως Bethesda VI (θηλώδες καρκίνωμα) σε υπόστρωμα χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας.
Προηγούμενο ιστορικό
Η ασθενής αναφέρει υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση για την οποία είχε υποβληθεί στο πρόσφατο παρελθόν αρχικά σε τοποθέτηση stent και στη συνέχεια σε λιθοθρυψία (μετά αφαίρεση του stent). Υπήρχε υπερπαραθορμοναιμία και υπερασβεστιαιμία, θέτοντας έτσι τη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Παρά ταύτα, δεν είχε υποβληθεί σε περαιτέρω έλεγχο.
Οικογενειακό ιστορικό ελεύθερο.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Πέραν του συνήθους προεγχειρητικού ελέγχου και πριν την επέμβαση ζητήθηκε να γίνει λεπτομερής απεικονιστικός έλεγχος. Ο έλεγχος αυτός περιλάμβανε σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών και υπερηχογράφημα (απεικόνιση θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών και χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου).
Σπινθηρογράφημα τραχήλου – μεσοθωρακίου με Tc-99m sestamibi & θυρεοειδούς με Tc-99m pertechnetate (αφαιρετική τεχνική)
Παρατηρήθηκαν ευρήματα ενδεικτικά οριακά υπερλειτουργικού παραθυρεοειδούς αδένα κάτω από τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς.
Υπερηχογράφημα
Το υπερηχογράφημα -σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων - ζητήθηκε για δύο λόγους:
Για την λεπτομερή χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου (πέραν της απεικόνισης του θυρεοειδούς) λόγω της τεκμηριωμένης διάγνωσης του καρκίνου θυρεοειδούς
Για τον εντοπισμό του υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού (συμπληρωματικά με το σπινθηρογράφημα).
Απεικονίσθηκε ο γνωστός όζος μεγίστης διαμέτρου 18 mm στον άνω πόλο του δεξιού λοβού με ύποπτη ηχομορφολογία.
Στην χαρτογράφηση λεμφαδένων δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες σε όλα τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.
Δεν περιγράφονται παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα στην ανατομική θέση των παραθυρεοειδών.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Αρχικά γίνεται παρασκευή, κινητοποίηση και ανάσπαση προς την μέση γραμμή του αριστερού λοβού. Βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, στο ύψος της μεσότητας του αριστερού λοβού, ανευρίσκεται μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Έχει μεγίστη διάμετρο ~ 15 mm. Ακολουθεί ολική θυρεοειδεκτομή κατά την οποία γίνεται συναφαίρεση και του αδενώματος παραθυρεοειδούς με τον αριστερό λοβό. Συναφαιρείται και ο ινολιπώδης ιστός από το κεντρικό διαμέρισμα δεξιά, χωρίς εντούτοις να παρατηρηθούν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά και έγινε καλά ανεκτή.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Σημειώνεται η σημαντική πτώση των επιπέδων παραθορμόνης μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, από 161 pg/ml πριν σε 2 pg/ml (απόγευμα ημέρας επέμβασης, Ca = 10.7 mg/dl, από 11 mg/dl προεγχειρητικά).
Σχόλια
Η περίπτωση της νεαρής ασθενούς που παρουσιάζεται είναι ιδιαίτερα διδακτική για τους παρακάτω λόγους:
Βασικής σημασίας σε κάθε ειδικότητα της ιατρικής έχει η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, η ασθενής προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση διαγνωσμένου καρκίνου θυρεοειδούς. Κατά την λήψη του ιστορικού εντούτοις αναφέρθηκε υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση. Το στοιχείο αυτό λήφθηκε υπόψη πριν επιχειρηθεί η θυρεοειδεκτομή, πράγμα που είχε σαν αποτέλεσμα την αλλαγή του διαγνωστικού και θεραπευτικού σχεδιασμού.
Η υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση είναι κλασική ένδειξη διερεύνησης για πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Στην περίπτωση της ασθενούς μας, ενώ υπήρχε υπερπαραθορμοναιμία και υπερασβεστιαιμία δεν ακολούθησε η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση, που περιλαμβάνει λεπτομερή εντοπιστικό έλεγχο και χειρουργική επέμβαση.
Οι δύο βασικές εντοπιστικές απεικονιστικές μέθοδοι (υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα) είναι συμπληρωματικές η μία της άλλης. Στην περίπτωση της ασθενούς μας, δεν περιγράφεται το αδένωμα στο υπερηχογράφημα, υπάρχουν όμως (ασθενείς) ενδείξεις παρουσίας αδενώματος στην περιοχή του κάτω πόλου του αριστερού λοβού.
Από την πλευρά του χειρουργού, θα πρέπει να υπάρχει ετοιμότητα και εμπειρία για την αντιμετώπιση μη αναμενόμενων σεναρίων στην αντιμετώπιση ενός ασθενούς. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, άλλος ήταν ο βασικός λόγος που προσήλθε η ασθενής για επέμβαση (καρκίνος θυρεοειδούς), με βάση όμως όσα αναφέρθηκαν παραπάνω διαγνώσθηκε πριν την θυρεοειδεκτομή και αδένωμα παραθυρεοειδούς. Οι δύο αυτές παθήσεις αντιμετωπίσθηκαν ταυτόχρονα, με μία χειρουργική επέμβαση, μέσω της ίδιας χειρουργικής τομής και με την ίδια διάρκεια νοσηλείας (1 ημέρα). Αν είχε διαφύγει η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, η ασθενής θα έπρεπε να υποβληθεί – μετά την θυρεοειδεκτομή – σε δεύτερη χειρουργική επέμβαση, σε μεταγενέστερο χρόνο, με ό,τι αυτό συνεπάγεται (ταλαιπωρία, αυξημένο κόστος κλπ.). Υπενθυμίζεται ότι -πέραν των άλλων – οι επανεπεμβάσεις είναι τεχνικά δυσκολότερες λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού στην περιοχή της προηγηθείσης επέμβασης.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Η ασθενής προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς. Παρά το ιστορικό της (αυξημένες τιμές παραθορμόνης και ασβεστίου, υποτροπιάζουσα νεφρολιθίαση), είχε διαφύγει η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και δεν είχε υποβληθεί στον ενδεδειγμένο περαιτέρω έλεγχο.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Εικόνα από τον σπινθηρογραφικό έλεγχο, όπου παρατηρείται ασθενής ένδειξη παρουσίας υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην περιοχή του κάτω πόλου του αριστερού λοβού.
ΕΙΚΟΝΑ 3
Ευρήματα στη διάρκεια της επέμβασης. Διακρίνεται το αδένωμα παραθυρεοειδούς μετά την μερική κινητοποίησή του από την θέση όπου βρισκόταν (βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, πίσω από τη μεσότητα του αριστερού λοβού). Ο αριστερός λοβός έχει κινητοποιηθεί πλήρως (σε εξέλιξη και η ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή) και έχει γίνει ανάσπαση αυτού προς την μέση γραμμή.
ΕΙΚΟΝΑ 4
Το αδένωμα παραθυρεοειδούς διαμέτρου περίπου 15 mm στο χειρουργικό παρασκεύασμα της συνδυασμένης επέμβασης (ολική θυρεοειδεκτομή + παραθυρεοειδεκτομή). Ο καρκίνος θυρεοειδούς εντοπίζεται στον άνω πόλο του δεξιού λοβού (αστερίσκος).