Καρκίνος θυρεοειδούς και κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός: θεραπευτικός vs. προφυλακτικός-με αφορμή δύο ασθενείς μας
Εισαγωγή
Ο καρκίνος θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται από αυξημένη συχνότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων. Αυτό ισχύει τόσο στον διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς (θηλώδης καρκίνος) όσο και στο μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς. Για το λόγο αυτό έχει μεγάλη σημασία για την ριζική αντιμετώπιση η επιλογή της σωστής χειρουργικής επέμβασης, με βάση τα ιδιαίτερα ευρήματα στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή. Στόχος είναι η ριζική εκρίζωση του καρκίνου χωρίς να παραμείνει υπολειμματική νόσος, είτε στην κοίτη του θυρεοειδούς είτε στους λεμφαδένες του τραχήλου. Από την άλλη, η ριζική αυτή χειρουργική στρατηγική δεν θα πρέπει να είναι αδικαιολόγητα επιθετική, καθώς η «υπερθεραπεία» (overtreatment) συνοδεύεται από αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκών, χωρίς να προσφέρει κάποιο θεραπευτικό όφελος.
Κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου
Το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου είναι η συνηθέστερη εντόπιση λεμφαδενικών μεταστάσεων στον καρκίνο θυρεοειδούς. Η αφαίρεση των λεμφαδένων από το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου περιγράφεται σαν «κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός». Διακρίνεται σε θεραπευτικό και προφυλακτικό.
Θεραπευτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου
Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου χαρακτηρίζεται σαν «θεραπευτικός» όταν υπάρχουν ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα. Σήμερα, η αναγνώριση των λεμφαδένων αυτών είναι πολύ συχνά εφικτή πριν την χειρουργική επέμβαση με την υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. ‘Όταν έχουν μεγάλο μέγεθος, οι λεμφαδένες αυτοί μπορεί να αναγνωριστούν και ψηλαφητικά. Σπανιότερα, οι παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα μπορεί να αναγνωριστούν και με τη βοήθεια άλλων απεικονιστικών μεθόδων, όπως για παράδειγμα με αξονική τομογραφία (λεπτές τομές). Μερικές φορές, μπορεί η αναγνώρισή τους να γίνει και στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής.
Όταν υπάρχουν ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες θα πρέπει να γίνεται ΠΑΝΤΑ κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Σε αυτή την περίπτωση πρόκειται για τον ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό.
Στην περίπτωση του ασθενούς μας που παρουσιάζεται, υπήρχαν διαγνωσμένες με το υπερηχογράφημα (χαρτογράφηση) μεταστάσεις στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος. Στην εικόνα παρουσιάζεται ένας από τους παθολογικούς λεμφαδένες στην δεξιά παρατραχειακή χώρα, επί του οποίου διακρίνεται να πορεύεται το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο πριν εισέλθει στον λάρυγγα. Στην πορεία του νεύρου υπήρχαν και άλλοι παθολογικοί λεμφαδένες. Μετά την οπτική αναγνώριση του νεύρου, έγινε με λεπτούς χειρισμούς προσεκτική αποκόλλησή του από τους λεμφαδένες αυτούς και τον περιβάλλοντα κυτταρολιπώδη ιστό, ολοκληρώνοντας τον θεραπευτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό.
Προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου
Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός χαρακτηρίζεται σαν «προφυλακτικός» όταν γίνεται παρά την απουσία ύποπτων ή παθολογικών λεμφαδένων στο κεντρικό διαμέρισμα. Η απουσία αυτή τεκμηριώνεται με βάση τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου (ψηλάφηση, αλλά κυρίως υπερηχογράφημα [χαρτογράφηση λεμφαδένων]) και του διεγχειρητικού ελέγχου (ευρήματα στη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης). Όσοι υποστηρίζουν την τακτική του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού προβάλλουν την αυξημένη συχνότητα μεταστάσεων στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος.
Μία τέτοια περίπτωση είναι και η ασθενής που παρουσιάζεται στην δεύτερη εικόνα. Η ασθενής έπασχε από θηλώδες καρκίνωμα αριστερού λοβού θυρεοειδούς διαμέτρου 25 mm, χωρίς ύποπτους ή παθολογικούς λεμφαδένες σε όλα τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου. Μετά την ολοκλήρωση της ολικής θυρεοειδεκτομή ακολούθησε προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου αριστερά. Στη διάρκειά του αναγνωρίσθηκε το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, σε όλη του την πορεία, από το ύψος της αριστερής κλείδας μέχρι την είσοδό του στον λάρυγγα. Ο κυτταρολιπώδης ιστός που το περιβάλλει αφαιρέθηκε, μαζί με τον κυτταρολιπώδη ιστό από το υπόλοιπο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.
Σχόλια
Ο θεραπευτικός λεμφαδενικός καθαρισμός ενδείκνυται σαφώς σε όλες τις περιπτώσεις. Η παράλειψη του θεραπευτικού λεμφαδενικού καθαρισμού σημαίνει ότι η επέμβαση δεν είναι ριζική (υποθεραπεία, ‘undertreatment’) και ότι παραμένει υπολειμματική νόσος η οποία θα δημιουργήσει προβλήματα μελλοντικά στον ασθενή.
Αντίθετα, ο προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός παραμένει αμφιλεγόμενος στις δυτικές χώρες, καθώς υπάρχουν αρκετά σοβαρά επιχειρήματα για την μη εκτέλεσή του σαν τακτική ρουτίνας.
Είτε πάντως πρόκειται για θεραπευτικό είτε για προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην αποφυγή επιπλοκών. Ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός συνοδεύεται από αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης βλάβης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Η βλάβη αυτή εκδηλώνεται συνήθως σαν προσωρινή διαταραχή της λειτουργίας του (πάρεση). Η πάρεση αυτή – εφόσον το νεύρο έχει αναγνωριστεί και παρασκευαστεί όπως στις δύο περιπτώσεις ασθενών μας που παρουσιάζονται παραπάνω) – είναι προσωρινή και είναι αποτέλεσμα χειρισμών σε πολύ μικρή απόσταση από το νεύρο. Μία άλλη όχι σπάνια επιπλοκή του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι η συναφαίρεση ενός ή και των δύο κάτω παραθυρεοειδών αδένων οι οποίοι βρίσκονται στον κυτταρολιπώδη ιστό του κεντρικού διαμερίσματος.
Για τους λόγους αυτούς, αν επιχειρηθεί κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός (είτε θεραπευτικός είτε προφυλακτικός) χρειάζεται ιδιαίτερη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού, ώστε η επέμβαση να γίνει με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια. Παράλληλα χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην επιλογή των ασθενών για προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό, καθώς μπορεί να εκθέσει τους ασθενείς σε κίνδυνο επιπλοκών, χωρίς να προσφέρει κάποιο θεραπευτικό όφελος.
Comments