Καρκίνος θυρεοειδούς – υποτροπή σε υπερήλικα ασθενή: χειρουργική αντιμετώπιση - ιδιαιτερότητες
Ο ασθενής, ετών 81, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση τοπικής υποτροπής καρκίνου θυρεοειδούς. Ο καρκίνος θυρεοειδούς είχε διαγνωστεί προ διετίας και αντιμετωπίσθηκε χειρουργικά σε άλλο νοσοκομείο. Η ιστολογική εξέταση έδειξε τότε καρκίνο από κύτταρα Hürthle. Δεν υπήρχαν λεμφαδενικές μεταστάσεις.
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στην ανατομική θέση του αριστερού λοβού συμπαγές υποηχογενές μόρφωμα με ηχομορφολογικούς χαρακτήρες συμβατούς με τοπική υποτροπή με διαστάσεις 35 x 25 mm. To μόρφωμα εκτείνεται σε απόσταση 5 – 10 mm άνωθεν της τομής της προηγηθείσης επέμβασης κατά το άνω όριο αυτού, ενώ το κάτω όριο αυτού εκτείνεται μέχρι όπισθεν της αριστεράς κλείδας, σε γειτνίαση με τα μεγάλα αγγεία (ανώνυμα-αριστερά υποκλείδια), τα οποία δεν φαίνεται να απωθεί ή διηθεί.
Αξονική τομογραφία
Τα παραπάνω ευρήματα επιβεβαιώθηκαν και στην αξονική τομογραφία, στην οποία ο όγκος βρίσκεται περίπου στη 2η – 3η ώρα της τραχείας. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Λαρυγγοσκόπηση
Πέραν του συνήθους προεγχειρητικού ελέγχου, ο ασθενής υποβλήθηκε πριν την επέμβαση σε λαρυγγοσκόπηση. Και αυτό να αποκλειστεί τυχόν βλάβη στα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα, καθώς υπήρχε το ιστορικό της προηγούμενης επέμβασης. Η λαρυγγοσκόπηση ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα (φυσιολογική κινητικότητα φωνητικών χορδών).
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση της τοπικής υποτροπής. Η προσπέλαση γίνεται με διάνοιξη της παλιάς τομής. Μέσω αυτής – μετά από λύση των ουλωδών συμφύσεων – ανευρίσκεται ο όγκος. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Η επέμβαση εξελίχθηκε με σχετική (αναμενόμενη) δυσκολία καθώς πρόκειται για επανεπέμβαση, λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού στο χειρουργικό πεδίο από την προηγηθείσα θυρεοειδεκτομή.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά
Μετεγχειρητική πορεία
Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Καρκίνος θυρεοειδούς από οξύφιλα κύτταρα (Hürthle cell carcinoma). Τα ευρήματα είναι συμβατά με το ιστορικό του ασθενούς. Η τοπική υποτροπή περιβάλλεται από ινώδη κάψα.
Περαιτέρω αντιμετώπιση
Σημειώνεται ότι ο ασθενής παρουσιάζει μικρομεταστατική νόσο στους πνεύμονες. Η εκτομή της ευμεγέθους τοπικής υποτροπής αποτελεί μέρος ευρύτερου θεραπευτικού σχεδιασμού που περιλαμβάνει την χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου για την αντιμετώπιση των πνευμονικών εντοπίσεων. Είναι προφανές ότι το ραδιενεργό ιώδιο δεν θα είχε νόημα να χορηγηθεί χωρίς να έχει αφαιρεθεί η ευμεγέθης υποτροπή στον τράχηλο.
Σχόλια
Ο καρκίνος θυρεοειδούς έχει γενικά καλή πρόγνωση. Εντούτοις, τοπική υποτροπή παρατηρείται όχι σπάνια στον τράχηλο. Η τοπική υποτροπή εκδηλώνεται με δύο τρόπους:
Υποτροπή στην κοίτη του θυρεοειδούς (όπως στην περίπτωση του ασθενούς μας)
Υποτροπή στους λεμφαδένες του τραχήλου
Η χειρουργική αντιμετώπιση της τοπικής υποτροπής μπορεί να παρουσιάσει σημαντικές τεχνικές δυσχέρειες. Οι δυσχέρειες αυτές οφείλονται στην παρουσία ουλώδους ιστού από την προηγηθείσα επέμβαση, που καθιστούν ιδιαίτερα δύσκολους τους χειρουργικούς χειρισμούς.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται για την διατήρηση της ακεραιότητας των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων σε αυτές τις περιπτώσεις. Στις περιπτώσεις αυτές είναι χρήσιμος ο νευροδιεγέρτης (διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση), αν και ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς μπορεί να εξασφαλίσει την προστασία των λαρυγγικών νεύρων και σε αυτή την περίπτωση.
Απαραίτητη είναι πριν την επανεπέμβαση η προεγχειρητική λαρυγγοσκόπηση για έλεγχο των φωνητικών χορδών.
Τονίζεται, τέλος, η σημασία της ριζικής αρχικής θεραπευτικής αντιμετώπισης για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας τοπικής υποτροπής. Η σωστή αντιμετώπιση περιλαμβάνει την ριζική χειρουργική επέμβαση, την χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου (όταν ενδείκνυται) και την θεραπεία καταστολής.
Οι επανεπεμβάσεις για την τοπική υποτροπή είναι καλά ανεκτές ακόμη και στους υπερήλικες ασθενείς (όπως ο ασθενής μας). Προϋπόθεση είναι η χωρίς άσκοπες καθυστερήσεις ολοκλήρωση της επέμβασης σε όσο το δυνατόν πιο γρήγορο χρονικό διάστημα. Αυτό εντούτοις δεν θα πρέπει να γίνεται σε βάρος της ασφάλειας της επέμβασης. Ειδικά στους υπερήλικες ασθενείς έχει επίσης μεγάλη σημασία η σωστή προεγχειρητική αξιολόγηση και προετοιμασία, καθώς συχνά σε αυτή την ομάδα των ασθενών συνυπάρχουν διάφορες παθήσεις.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων στον ασθενή. Απεικονίζεται η τοπική υποτροπή και η θέση της στον τράχηλο
ΕΙΚΟΝΑ 2
Αξονική τομογραφία - εμφανής η τοπική υποτροπή
ΕΙΚΟΝΑ 3
Η τοπική υποτροπή στην εξέλιξη της επέμβασης
ΕΙΚΟΝΑ 4
Χειρουργικό παρασκεύασμα