Εισαγωγή-ιστορικό ασθενούς
Ο ασθενής, ετών 66, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση υποτροπής θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς. Ο ασθενής είχε υποβληθεί το 2017 αλλαχού σε ολική θυρεοειδεκτομή για θηλώδες Ca θυρεοειδούς. Στην ιστολογική είχε τότε βρεθεί κλασικό θηλώδες Ca θυρεοειδούς, διαμέτρου 7 cm, με θηλώδες, εστιακά θυλακιώδες και κατά τόπους ηθμοειδές και εστιακά συμπαγές πρότυπο ανάπτυξης. Δεν παρατηρήθηκε εμφανής εξωθυρεοειδική επέκταση. Ανιχνεύθηκαν εντούτοις νεοπλασματικά έμβολα εντός λεπτοτοιχωματικών αγγειακών κλάδων. Μετεγχειρητικά, λόγω μεγέθους του όγκου αλλά και λόγω της παρουσίας των νεοπλασματικών αγγειακών εμβόλων, χορηγήθηκε επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (80 mCi).
Παρούσα νόσος
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Σε πρόσφατο υπερηχογράφημα (δεν προσκομίζει προηγούμενα) διαπιστώθηκε ευμέγεθες συμπαγές υποηχογενές μόρφωμα, συνολικών διαστάσεων 44 mm x 25 mm x 23 mm, στην κοίτη του δεξιού λοβού. Το μόρφωμα αυτό αποτελείται από μικρότερα επιμέρους μορφώματα διαμέτρου 6 mm, 18.5 mm, 17 mm και 13.5 mm. Τα μορφώματα αυτά εμφανίζουν σχετικά ασαφή όρια και σημαντικά αυξημένη ροή αίματος μικτού τύπου (κεντρική + περιφερική). Οι ηχομορφολογικοί χαρακτήρες είναι ύποπτοι για υποτροπή του γνωστού από το ιστορικό του ασθενούς καρκίνου θυρεοειδούς.
Σημειώνεται επίσης η παρουσία υπολειμματικού θυρεοειδικού ιστού μεγίστης διαμέτρου 10 mm στην κοίτη του αφαιρεθέντος αριστερού λοβού. Επισημαίνεται ότι στην ιστολογική εξέταση της προηγούμενης επέμβασης το θηλώδες καρκίνωμα εντοπιζόταν στον δεξιό λοβό. Στον αριστερό λοβό δεν υπήρχε εστία καρκίνου.
Υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων δεν ανέδειξε παθολογικά διογκωμένους τραχηλικούς λεμφαδένες.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) – Κυτταρολογική εξέταση
Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα ενδεικτικά κακοήθους νεοπλασματικής εξεργασίας θηλώδους τύπου (Bethesda VI).
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω (νέας) εγκάρσιας τραχηλικής τομής (επειδή τα περιγραφέντα μορφώματα βρίσκονται σε σχετικά μεγάλη απόσταση (~ 3 cm) πάνω από την παλιά ουλή.
Είναι εντυπωσιακό ότι ΕΝΤΟΣ των κάτωθεν του υοειδούς μυών (strap muscles) ανευρίσκονται δύο συμπαγή μορφώματα θυρεοειδικού παρεγχύματος (δεν περιγράφονται στο υπερηχογράφημα). Τα μορφώματα αυτά δεν είναι σε συνέχεια με το μόρφωμα που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα στην κοίτη του δεξιού λοβού. Τα μορφώματα αυτά αφαιρούνται en bloc με τις διηθημένες μυικές ίνες και αποστέλλονται για βιοψία (κανονική).
Ακολούθως ανευρίσκεται το ευμέγεθες μόρφωμα (υποτροπή) στην κοίτη του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς. Η κινητοποίηση και η παρασκευή είναι ιδιαίτερη δυσχερής καθώς είναι στερεά καθηλωμένο στους γύρω ιστούς λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού από την προηγηθείσα επέμβαση. Οι χειρισμοί για την κινητοποίησή του γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή για την αποφυγή ιατρογενών κακώσεων των παρακειμένων ανατομικών στοιχείων (τραχείας, οισοφάγου και παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου). Το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο αναγνωρίζεται σε στενή ανατομική σχέση με την υποτροπή του καρκίνου (οπτικά και με χρήση νευροδιεγέρτη). Αποκολλάται από τον όγκο και προστατεύεται σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης. Ιδιαίτερα δυσχερής είναι η αποκόλληση της υποτροπής από την πλάγια επιφάνεια του λάρυγγα (θυρεοειδής χόνδρος, στο ύψος του κρικοθυρεοειδούς μυός και προς τα πάνω). Η αφαίρεση της υποτροπής γίνεται πάνω στο τοίχωμα του θυρεοειδούς χόνδρου, χωρίς να παραμείνει μακροσκοπικά ορατό υπόλειμμα. Αντίστοιχα προς την περιοχή αυτή τοποθετούνται 3 μεταλλικά clips (σε περίπτωση που απαιτηθεί μετεγχειρητικά συμπληρωματική εξωτερική ακτινοθεραπεία). Το μόρφωμα (υποτροπή) αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για βιοψία (κανονική). Ακολουθεί διερεύνηση της αριστερής πλάγιας τραχηλικής χώρας, όπου -αντίστοιχα προς την κοίτη του αριστερού λοβού – ανευρίσκεται μικρό υπόλειμμα θυρεοειδικού ιστού διαμέτρου ~ 10 mm που αφαιρείται. Αναγνώριση και προστασία του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (οπτικά και με νευροδιεγέρτη).
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά με σημαντική δυσκολία για τους λόγους που περιγράφηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή και ο ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Στον ιστό που αφαιρέθηκε από την κοίτη του δεξιού λοβού αναδεικνύεται διήθηση σε όλη του τη έκταση από θηλώδες καρκίνωμα με θηλώδη και κυρίως θυλακιώδη αρχιτεκτονική. Σε περιφερική θέση αναγνωρίζονται και δεσμίδες γραμμωτών μυϊκών ινών οι οποίες διηθούνται από το καρκίνωμα. Το καρκίνωμα εντούτοις δεν επεκτείνεται έως το χειρουργικό όριο εκτομής.
Ο ιστός που αφαιρέθηκε από την κοίτη του αριστερού λοβού αντιστοιχεί σε ινομυολιπώδη ιστό που διηθείται σε όλη του την έκταση από το αναφερόμενο καρκίνωμα.
Τα παραπάνω ευρήματα ερμηνεύονται στα πλαίσια του ιστορικού του ασθενούς (χειρουργηθέν θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς)
Επικουρική (adjuvant) θεραπεία
Με βάση τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης συνεστήθη η συμπληρωματική επικουρική (adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Θα συζητηθεί επίσης και το ενδεχόμενο πιθανής εξωτερικής ακτινοθεραπείας δεδομένης της διήθησης από την υποτροπή του όγκου του πλάγιου τοιχώματος του θυρεοειδικού χόνδρου (περιοχή σεσημασμένη με μεταλλικά clips).
Σχόλια
Οι υποτροπές του καρκίνου θυρεοειδούς συνηθέστατα εντοπίζονται στον τράχηλο. Αφορούν είτε την κοίτη του θυρεοειδούς είτε τους τραχηλικούς λεμφαδένες είτε συνδυασμό των δύο. Η υποτροπή στην κοίτη του θυρεοειδούς παρουσιάζει τις περισσότερες τεχνικές δυσκολίες όσον αφορά την αντιμετώπισή της. Οι χειρισμοί είναι ιδιαίτερα δυσχερείς για την κινητοποίηση, παρασκευή και την εκτομή της υποτροπής και γίνονται σε μία ανατομικά ‘δύσκολη’ περιοχή (παρά την τραχεία και τον οισοφάγο και στην πορεία του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου).
Η αντιμετώπιση των υποτροπών του καρκίνου θυρεοειδούς απαιτούν ιδιαίτερη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού στην χειρουργική του θυρεοειδούς. Στόχος της θεραπείας είναι η ριζική εκτομή της υποτροπής (χωρίς παραμονή υπολειμματικού καρκινικού ιστού), με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια. Ιδιαίτερη σημασία έχει η διαφύλαξη της ακεραιότητας του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, που λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού μπορεί να είναι δύσκολο να αναγνωριστεί. Ειδικά στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμη η χρήση του νευροδιεγέρτη στη διάρκεια της επέμβασης (συνεχής νευροπαρακολούθηση). Παρά ταύτα, ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς μπορεί ακόμη και σε αυτές τις περιπτώσεις να αναγνωρίσει και να προστατεύσει το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο στις περισσότερες περιπτώσεις.
Μετεγχειρητικά έχει θέση η χορήγηση επικουρικής θεραπείας για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας νέας τοπικής υποτροπής. Γενικά προτείνεται η χορήγηση θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο (Ι-131) και σε επιλεγμένους ασθενείς η χορήγηση εξωτερικής ακτινοθεραπείας (external beam radiation therapy).
ΕΙΚΟΝΕΣ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων (τόσο του προεγχειρητικού ελέγχου όσο και των ευρημάτων στη διάρκεια της επέμβασης)
ΕΙΚΟΝΑ 2
Η ευμεγέθης υποτροπή στην κοίτη του δεξιού λοβού έχει κινητοποιηθεί με μεγάλη δυσκολία (λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα επέμβαση) και έχει γίνει ανάσπασή του προς την μέση γραμμή. Έχει αναγνωριστεί το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Η υποτροπή παρουσιάζει στερές συμφύσεις με την πλάγια επιφάνεια του θυρεοειδούς χόνδρου, αντίστοιχα προς τις οποίες τοποθετήθηκαν στη συνέχεια μεταλλικά clips (για να διευκολύνουν τυχόν μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία).