Εισαγωγή
Καρκίνος θυρεοειδούς και χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου-η σημασία του λεπτομερούς προεγχειρητικού ελέγχου: με αφορμή ασθενή μας.- Η ασθενής ετών 55 προσήλθε με διάγνωση «θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς». Η ασθενής προσκομίζει υπερηχογράφημα, στο οποίο περιγράφεται η ύπαρξη υπόηχου όζου αριστερά (5.8 χιλ.), ισόηχου όζου (18.2 χιλ.) δεξιά και δύο υπόηχων όζων (13 χιλ. και 11.4 χιλ.) με περιφερική αγγείωση. Δεν περιγράφονται παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες. Έχει ήδη υποβληθεί σε παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του μεγαλύτερου από τους όζους του δεξιού λοβού, η οποία έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς (Bethesda VI).
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Με βάση την διάγνωση της ασθενούς (θηλώδης καρκίνος) συστήθηκε νέο υπερηχογράφημα με χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Στο νέο αυτό υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε o γνωστός όζος με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού μεγίστης διαμέτρου 14 χιλ. Ο όζος αυτός έχει ταυτοποιηθεί σε προηγούμενη FNA ως Bethesda VI (θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς, βλ. παραπάνω). Σε παρακείμενη θέση απεικονίζεται όζος με καλοήθη ηχομορφολογία, μεγίστης διαμέτρου 18 χιλ. Συνυπάρχει μικρό οζίδιο (6 mm) με άτυπη ηχομορφολογία (TIRADS 4).
Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου απεικονίσθηκαν 3 άτυποι λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα, άνωθεν του ισθμού (13.5 mm) κάτωθεν του ισθμού (5.5 mm) και έμπροσθεν της δεξιάς κοινής καρωτίδας (5.5 mm).
Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος
Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική. Οι υπόλοιπες εργαστηριακές εξετάσεις χωρίς παθολογικά ευρήματα.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Στη συνέχεια, και με βάση τα ευρήματα της προεγχειρητικής υπερηχογραφικής χαρτογράφησης των λεμφαδένων τραχήλου (βλ. παραπάνω) ακολουθεί κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Στο παρασκεύασμα του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού περιλαμβάνεται και ο μικρός λεμφαδένας (d ~ 5 mm) που βρίσκεται έμπροσθεν της δεξιάς κοινής καρωτίδας, η οποία απογυμνώνεται από τον περιβάλλοντα κυτταρολιπώδη ιστό στην κατώτερή της μοίρα, στην έσω, πρόσθια και έξω επιφάνειά της (μέχρι την παρακείμενη έσω σφαγίτιδα φλέβα). Η κατώτερη μοίρα της κοινής καρωτίδας βρίσκεται σε αρκετά προς την μέση γραμμή θέση, και ο περιγραφείς ύποπτος προκαρωτιδικός λεμφαδένας αντιστοιχεί στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου βάσει των διεγχειρητικών ευρημάτων.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Ιστολογικά αναδεικνύεται στον δεξιό λοβό εστία θηλώδους καρκινώματος μεγαλύτερης διαμέτρου 1,4 εκ. με θηλώδη αρχιτεκτονική, το οποίο σε αρκετή έκταση προσλαμβάνει μικροθηλώδες πρότυπο ανάπτυξης με παρουσία κυττάρων hobnail (micropapillary / hobnail variant). Το νεόπλασμα διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς και τη διασπά, χωρίς ωστόσο να επεκτείνεται στο χειρουργικό όριο εκτομής.
Στο λοιπό θυρεοειδικό παρέγχυμα παρατηρείται εικόνα οζώδους κολλοειδούς βρογχοκήλης καθώς και έντονες αλλοιώσεις αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας τύπου Hashimoto.
Στο παρασκεύασμα του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού βρέθηκαν δέκα (10) λεμφαδένες μεγαλύτερης διαμέτρου 0,3 έως 1εκ. Ένας εξ αυτών φέρει μετάσταση από το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς.
Σχόλιο
Η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε αναδεικνύει την αξία του σωστού προεγχειρητικού ελέγχου στους ασθενείς με προεγχειρητική διάγνωση «καρκίνος θυρεοειδούς». Η λεπτομερής και αξιόπιστη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου έχει βασική σημασία για τη σωστή επιλογή της επέμβασης. Διαφορετικά μπορεί να διαφύγουν της προσοχής τυχόν διηθημένοι ή ύποπτοι λεμφαδένες, με αποτέλεσμα την υποθεραπεία (“undertreatment”) του ασθενούς, με ό,τι αυτό συνεπάγεται (ανάγκη για περαιτέρω θεραπευτικές παρεμβάσεις ή/και επανεπέμβαση μελλοντικά, αυξημένη πιθανότητα τοπικής υποτροπής και εξέλιξης της νόσου κλπ.). Η χρυσή ευκαιρία για την οριστική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς είναι η πρώτη (αρχική) επέμβαση που θα πρέπει να είναι ριζική. Προϋπόθεση γι’ αυτό είναι ο λεπτομερής και αξιόπιστος προεγχειρητικός έλεγχος και η εμπειρία του χειρουργού που θα πρέπει να επιλέξει τη σωστή επέμβαση, εξατομικεύοντάς την με βάση τα ιδιαίτερα δεδομένα για τον κάθε ασθενή.