Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου, ταυτόχρονη εκτομή με ολική θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό

Εισαγωγή

Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου – ταυτόχρονη εκτομή με ολική θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό σε 3 ασθενείς με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’

Παρουσιάζονται τρεις ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν το τελευταίο δίμηνο με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς”, λεμφαδενικές μεταστάσεις και κύστη θυρεογλωσσικού πόρου. Και στις τρεις περιπτώσεις έγινε ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή, λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου, ενώ ταυτόχρονα αφαιρέθηκε και η κύστη θυρεογλωσσικού πόρου.

Γίνεται σύντομος σχολιασμός της χειρουργικής αυτής τακτικής, των πλεονεκτημάτων της αλλά και των δυσκολιών που την συνοδεύουν.

Ασθενής Κ.Β.

Η ασθενής είχε υποβληθεί προ τριετίας σε αναφερόμενη ολική θυρεοειδεκτομή (σε άλλο νοσοκομείο) για διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσο Graves’). Στο χειρουργικό παρασκεύασμα πλήν των αναμενόμενων ευρημάτων της νόσου Graves βρέθηκε μικροσκοπικός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς (3 mm).

Σε πρόσφατο υπερηχογραφικό έλεγχο βρέθηκε παθολογικός λεμφαδένας στην αριστερά πλάγια τραχηλική χώρα (επίπεδο ΙΙΙ), διαμέτρου 15 mm, και δύο υπολείμματα θυρεοειδικού ιστού με διαστάσεις 10 x 10 mm (προτραχειακά) και 10 x 3 mm (στην περιοχή του άνω πόλου του αριστερού λοβού). Απεικονίσθηκε επίσης θυρεοειδικός ιστός στη διαδρομή του θυρεογλωσσικού πόρου και κύστη θυρεογλωσσικού πόρου.

Η FNA του λεμφαδένα έδειξε παρουσία θυλακιωδών κυττάρων (ένδειξη μετάστασης) και αυξημένα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα της παρακέντησης. Τεκμηριώθηκε έτσι η διάγνωση της λεμφαδενικής μετάστασης.

Η ασθενής υποβλήθηκε σε συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή (αφαίρεση υπολειμματικών βλαβών του θυρεοειδούς) και σε λεμφαδενικό καθαρισμό (κεντρικό αριστερά και πλάγιο αριστερά [επίπεδα ΙV, III και κατώτερο ΙΙ). Λόγω σωματικής διάπλασης (μακρύς τράχηλος) η προσπέλαση στην κορυφή του τραχήλου όπου εντοπιζόταν η κύστη του θυρεογλωσσικού πόρου με τον υπολειμματικό θυρεοειδικό ιστό δεν ήταν δυνατή μέσω της τομής της συμπληρωματικής θυρεοειδεκτομής/λεμφαδενικού καθαρισμού. Κάτι τέτοιο θα απαιτούσε μεγάλη επέκταση της τομής προς τα πάνω αριστερά (βλ. εικόνα). Για το λόγο αυτό προτιμήθηκε η προσπέλαση μέσω μιας δεύτερης μικρής οριζόντιας τομής στο ύψος του υοειδούς οστού. Μέσω αυτής έγινε εκτομή της κύστης θυρεογλωσσικού πόρου μαζί με την κεντρική μοίρα του υοειδούς οστού (επέμβαση Sistrunk) με συναφαίρεση του υπολειμματικού θυρεοειδικού ιστού στη διαδρομή του θυρεογλωσσικού πόρου κάτωθεν του υοειδούς οστού.

Ασθενής Μ.Α.

Ο ασθενής προσήλθε με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση. Στο προεγχειρητικό υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στο δεξιό λοβό όζος μεγίστης διαμέτρου 9 mm με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Συνυπάρχουν μικρότερα οζίδια άμφω με καλοήθεις απεικονιστικούς χαρακτήρες. Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου απεικονίσθηκε παθολογικός λεμφαδένας μεγίστης διαμέτρου 23 mm σε επαφή με τον άνω πόλο του δεξιού λοβού. Δεν απεικονίσθηκαν άλλοι παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες. Σημειώνεται η παρουσία ευμεγέθους πυραμοειδούς λοβού (19.4 x 4.3 mm). Στο άνω όριο του πυραμοειδούς λοβού παρατηρείται κυστικό μόρφωμα διαστάσεων 46.2 x 20.8 mm με παρουσία διαφραγμάτων, που πιθανότατα παριστά επιπλεγμένη κύστη θυρεογλωσσικού πόρου.

O ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη του ευμεγέθους λεμφαδένα. Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με δευτεροπαθή εντόπιση σε λεμφαδένα. Πρωτοπαθής εστία: θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς. Στο έκπλυμα παρατηρήθηκε αυξημένη τιμή θυρεοσφαιρίνης (> 500 ng/ml).

O ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή, λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου δεξιά (κεντρικό και πλάγιο [επίπεδα IV, III και κατώτερο ΙΙ). Μέσω της ίδιας τομής έγινε εκτομή και της κύστης θυρεογλωσσικού πόρου με την κεντρική μοίρα του υοειδούς οστού (επέμβαση Sistrunk) και του πυραμοειδούς λοβού που επεκτείνονταν μέχρι το ύψος του υοειδούς οστού.

Ασθενής Π.Ε.

Η ασθενής προσήλθε με διάγνωση “θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς” για χειρουργική αντιμετώπιση. Στο προεγχειρητικό υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε όζος μεγίστης διαμέτρου 26 χιλ στον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. Σε παρακείμενη θέση, στον ίδιο λοβό, υπάρχουν δύο επιπλέον μικρά οζίδια διαμέτρου 7.8 χιλ και 4.3 χιλ. Στο δεξιό λοβό υπάρχει όζος διαμέτρου 9.3 χιλ. Σημειώνεται η παρουσία κύστης θυρεογλωσσικού πόρου διαμέτρου 37 χιλ.

Ο καρκίνος θυρεοειδούς διαγνώσθηκε προεγχειρητικά με την FNA του ευμεγέθους όζου του αριστερού λοβού, που έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς (Bethesda VI). Αντίθετα, η FNA του όζου του δεξιού λοβού έδειξε ευρήματα συμβατά με υπερπλαστικό όζο (Bethesda II).

Στη λεπτομερή χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου απεικονίσθηκαν στο κεντρικό διαμέρισμα (αρ) τρεις μικροί λεμφαδένες διαμέτρου 7.4 χιλ, 6.7 χιλ και 5.8 χιλ με ύποπτους απεικονιστικούς χαρακτήρες. Σημειώνεται επίσης η παρουσία λεμφαδένα με αποτιτανώσεις στην δεξιά υπερκλείδια χώρα και ενός δεύτερου παρά τον άνω πόλο του δεξιού λοβού (αν και η FNA του όζου του δεξιού λοβού ήταν αρνητική για κακοήθεια).

Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή, λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (κεντρικό και πλάγιο [επίπεδα IV, III, κατώτερο ΙΙ] αρ) και σε εκτομή της κύστης του θυρεογλωσσικού πόρου μέσω της τομής της θυρεοειδεκτομής / λεμφαδενικού καθαρισμού (βλ. εικόνα 3).

Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου – ταυτόχρονη εκτομή με ολική θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό σε ασθενείς με διάγνωση ‘θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς’- Σχόλια

Η κύστη θυρεογλωσσικού πόρου είναι δυνατόν να αφαιρεθεί στον ίδιο χρόνο με την επέμβαση του θυρεοειδούς. Ανάλογα με το είδος της τομής που χρησιμοποιείται για την πάθηση του θυρεοειδούς, η ταυτόχρονη εκτομή της κύστης θυρεογλωσσικού πόρου μπορεί να γίνει είτε μέσω της ίδιας τομής (π.χ. σε εκτεταμένους λεμφαδενικούς καθαρισμούς) είτε με ξεχωριστή τομή στο ύψος του υοειδούς οστού (όπως στην πρώτη ασθενή μας). Στις περιπτώσεις που παρουσιάσθηκαν υπήρχε προεγχειρητικά η διάγνωση ‘καρκίνος θυρεοειδούς’, βάσει των ευρημάτων της FNA.

Γενικά, η προσπέλαση ψηλά στον τράχηλο μέσω της τομής της θυρεοειδεκτομής / λεμφαδενικού καθαρισμού μπορεί να είναι δυσχερής σε ασθενείς (συνήθως γυναίκες) με μακρύ τράχηλο.

Η ταυτόχρονη εκτομή της κύστης του θυρεογλωσσικού πόρου λύνει στον ίδιο χρόνο δύο συναφή προβλήματα του ασθενούς. Επιπλέον, καθώς η κύστη συχνά συνέχεται με τον πυραμοειδή λοβό του θυρεοειδούς, με την ταυτόχρονη εκτομή αυτής και του πυραμοειδούς λοβού καθίσταται εφικτή η ριζική και πλήρης αφαίρεση του θυρεοειδικού παρεγχύματος. Το γεγονός αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στην χειρουργική του καρκίνου του θυρεοειδούς, για πολλούς λόγους.