Λίαν ευμέγεθες («γιγάντιο») αδένωμα παραθυρεοειδούς-προβλήματα εντοπισμού & δυσκολίες στην επέμβαση: με αφορμή ασθενή μας
Ο ασθενής, ετών 64, προσήλθε με διάγνωση ‘πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός’ για χειρουργική αντιμετώπιση. Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγνώσθηκε βιοχημικά (αυξημένη παραθορμόνη + αυξημένο ασβέστιο αίματος + αυξημένο ασβέστιο ούρων 24ωρου). Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός συνοδευόταν από επιπλοκή της νόσου (νεφρολιθίαση).
Απεικονιστικός εντοπιστικός έλεγχος
Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi, υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία τραχήλου.
Υπερηχογράφημα
Στο αρχικό υπερηχογράφημα (2021) περιγράφονται 2 έντονα υποηχογενείς περιοχές, μία στον κάθε λοβό, που πιθανότατα αφορούν εστιακή θυρεοειδίτιδα. Στο κατώτερο μέρος του δεξιού λοβού παρατηρείται συμπαγής αλλοίωση 22 x 26 mm με ασαφή μη περιεγραμμένα όρια. Είναι πιθανόν η περιοχή αυτή να αφορά αδένωμα παραθυρεοειδούς. Λόγω εντούτοις των άτυπων υπερηχογραφικών της χαρακτήρων συνιστάται έλεγχος με σπινθηρογράφημα.
Σε επόμενο υπερηχογράφημα δύο εβδομάδες αργότερα, σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, παρατηρείται άτυπη υπόηχη περιοχή στον αριστερό λοβό, που πιθανόν αντιστοιχεί σε εστιακή υποξεία θυρεοειδίτιδα. Πίσω από τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού απεικονίζεται καλά περιεγραμμένο μόρφωμα με παρεγχυματική αιμάτωση, με διαστάσεις 31 x 16 x 13 mm. Η ηχομορφολογία του είναι συμβατή με διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα. Βρίσκεται βαθιά, επεκτεινόμενο σε βάθος πίσω από την αριστερή κοινή καρωτίδα αρτηρία.
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi
Στο σπινθηρογράφημα δεν παρατηρήθηκε πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην περιοχή που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα. Αντίθετα, σημειώνεται εντονότατη πρόσληψη σε όλο τον αριστερό λοβό (θερμός όζος?).
Αξονική τομογραφία τραχήλου
Η αξονική τομογραφία τραχήλου δεν ανέδειξε ουσιώδη παθολογικά ευρήματα. Περιγράφεται μόνο ένας μικρός υπόπυκνος όζος διαμέτρου 9 mm στον αριστερό λοβό.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)
Ακολούθησε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του μορφώματος που βρίσκεται πίσω από τον αριστερό λοβό, μεγίστης διαμέτρου 31 mm. Τα κυτταρολογικά ευρήματα ήταν συμβατά με υπερπλαστικό όζο με στοιχεία κυστικής εκφύλισης (Bethesda II). Η παρακέντηση επαναλήφθηκε ένα μήνα αργότερα και έγινε μέτρηση παραθορμόνης και θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού που ελήφθη με την παρακέντηση του εν λόγω μορφώματος. Παρατηρήθηκαν εξαιρετικά υψηλά επίπεδα παραθορμόνης (> 5000 pg/ml) και μη ανιχνεύσιμα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης.
Με βάση τα τελευταία αυτά ευρήματα τεκμηριώθηκε η διάγνωση του αδενώματος του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς.
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση παρατηρείται ότι η παρασκευή και η κινητοποίηση του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς είναι δυσχερής. Η αποκόλλησή του από τους πέριξ ιστούς γίνεται με ιδιαίτερη δυσκολία. Είναι πιθανόν η εικόνα αυτή να οφείλεται στην περιγραφόμενη παραπάνω (βλ. υπερηχογράφημα) θυρεοειδίτιδα. Αρκετά βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, πίσω από τον αριστερό λοβό και αντίστοιχα προς την μεσότητά του ανευρίσκεται μόρφωμα με τις διαστάσεις που περιγράφονται στο υπερηχογράφημα (βλ. παραπάνω). Η προσπέλασή του γίνεται με μεγάλη δυσκολία λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του στον τράχηλο (εν μέρει οπισθοκαρωτιδικό). Η κινητοποίησή του γίνεται επίσης με πολύ μεγάλη δυσκολία καθώς η αποκόλλησή του από το θυρεοειδή είναι δυσχερής (πιθανότατα και πάλι λόγω της περιγραφόμενης στο υπερηχογράφημα θυρεοειδίτιδας). Εντύπωση προκαλεί το γεγονός ότι το μόρφωμα προσφύεται αρκετά στερεά και στον οισοφάγο. Η αποκόλληση του οισοφάγου από το μόρφωμα γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή.
Μετά την πλήρη κινητοποίησή του, το μόρφωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Η ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό.
Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης, όπου επιβεβαιώνεται σημαντική (>> 50 %) πτώση των επιπέδων αυτής στο αίμα μετά την εκτομή του αδενώματος (από 180.7 pg/ml πριν σε 46.1 pg/ml μετά την εκτομή).
Με βάση τα δεδομένα αυτά ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός θεωρείται ότι αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με την επέμβαση αυτή (παραθυρεοειδεκτομή). Για το λόγο αυτό η επέμβαση ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Στη όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία του αριστερού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά - με τις σημαντικές εντούτοις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω - και έγινε καλά ανεκτή.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης: PTH = 10.8 pg/ml
Σχόλια
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται σήμερα με αυξανόμενη συχνότητα. Αυτό συνήθως οφείλεται στο ότι μετράται συχνά το ασβέστιο σαν μέρος των εξετάσεων ρουτίνας που γίνονται είτε στα πλαίσια γενικού ελέγχου είτε στα πλαίσια διερεύνησης του ασθενούς για άλλο λόγο. Το βασικό επόμενο βήμα είναι ο εντοπισμός του υπερλειτουργούντος παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού. Υπάρχουν σήμερα διαθέσιμες αρκετές σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις, που θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με συγκεκριμένη αλληλουχία. Συνηθέστατα είναι δυνατόν να εντοπιστεί ο υπερλειτουργικός παθολογικός ιστός. Κατά κανόνα (85 %) πρόκειται για μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Στην ιδανική περίπτωση, οι απεικονιστικές εξετάσεις συμφωνούν μεταξύ τους όσον αφορά τον εντοπισμό του αδενώματος. Όχι σπάνια όμως μπορεί τα αποτελέσματά τους να διαφέρουν. Σε αυτή την περίπτωση το αδένωμα παραθυρεοειδούς δεν θεωρείται ότι έχει εντοπιστεί με αξιοπιστία προεγχειρητικά. Μία τέτοια περίπτωση είναι και του ασθενούς μας που παρουσιάσθηκε παραπάνω. Ο χειρουργός επιφορτίζεται τότε με το δύσκολο έργο να αποφασίσει για τα επόμενα βήματα. Καλό είναι να εξαντληθούν όλα τα διαθέσιμα μέσα εντοπισμού καθώς κάτι τέτοιο αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα επιτυχίας όσον αφορά την αντιμετώπιση της νόσου (πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός). Η αλληλουχία των εξετάσεων θα πρέπει να γίνεται με προσοχή.
Ακόμη όμως και αν θεωρηθεί ότι το αδένωμα παραθυρεοειδούς έχει εντοπιστεί με ακρίβεια προεγχειρητικά, μπορεί να υπάρξουν προβλήματα και κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Στη συγκεκριμένη περίπτωση τα προβλήματα οφείλονταν:
στην υψηλότερη θέση στον τράχηλο στην οποία βρίσκονταν το αδένωμα παραθυρεοειδούς σε σχέση με την αναμενόμενη (βάσει των εξετάσεων εντοπισμού)
στις δυσκολίες που υπήρχαν για να κινητοποιηθεί το αδένωμα παραθυρεοειδούς και οι οποίες οφείλονταν τόσο στη βαθιά του θέση όσο και στην (ασυνήθη) στενή προσκόλλησή του τόσο με τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς όσο και με τον οισοφάγο.
Το περιστατικό που παρουσιάσθηκε υπογραμμίζει την ανάγκη αντιμετώπισης του ασθενούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς από έμπειρη ομάδα γιατρών. Βασικό ρόλο στην ομάδα αυτή – πέραν των άλλων - κατέχει ο έμπειρος απεικονιστής (ακτινολόγος) και ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών. Ο προσεκτικός προεγχειρητικός διαγνωστικός έλεγχος αλλά και η προσεκτική χειρουργική τεχνική αποτελούν βασικές προϋποθέσεις ώστε ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός να αντιμετωπιστεί με επιτυχία, λύνοντας οριστικά το πρόβλημα του ασθενούς.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων του προεγχειρητικού εντοπιστικού ελέγχου. Αντικρουόμενα ευρήματα στο υπερηχογράφημα, ασαφή στο σπινθηρογράφημα, αρνητικό αποτέλεσμα αξονικής τομογραφίας. Με τον κόκκινο αστερίσκο επισημαίνεται που βρέθηκε το ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς στην επέμβαση.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Υπερηχογραφική εικόνα – απεικονίζεται το αδένωμα παραθυρεοειδούς, βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα. Το αδένωμα επεκτείνεται σε βάθος κάτω από την αριστερή κοινή καρωτίδα.
ΕΙΚΟΝΑ 3
To ευμέγεθες («γιγάντιο») αδένωμα παραθυρεοειδούς μετά την εργώδη κινητοποίησή του και λίγο πριν την εκτομή του (παραθυρεοειδεκτομή)