Λίαν ευμεγέθης (d=9 cm) καταδυόμενος όζος θυρεοειδούς σε οροθετικό-HIV (+) ασθενή και «δύσκολο» τράχηλο - Ολική θυρεοειδεκτομή μιας ημέρας νοσηλείας
Εισαγωγή – παρουσίαση περιστατικού
Ο ασθενής ετών 49 προσήλθε με διάγνωση «Λίαν ευμεγέθης καταδυόμενος όζος θυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση. O ασθενής είναι οροθετικός έναντι του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV [+]). Έχει υποβληθεί στο παρελθόν στην κατάλληλη θεραπεία για HIV-λοίμωξη (AIDS), στην οποία ανταποκρίθηκε πλήρως. Στη παρούσα φάση το ιικό του φορτίο είναι πρακτικά μηδενικό.
Υπερηχογράφημα (Εικόνα 1)
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων του αριστερού λοβού. Ο κάτω πόλος του αριστερού λοβού καταδύεται στον ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Το μεγαλύτερος μέρος του λοβού καταλαμβάνεται από λίαν ευμεγέθη όζο με διαστάσεις 90 x 45.5 mm, που παρουσιάζει κυστική εκφύλιση και περιφερική αγγείωση.
Στον δεξιό λοβό απεικονίσθηκε μικρό υποηχογενές οζίδιο διαμέτρου 5 mm χωρίς αγγείωση.
Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Αξονική τομογραφία (Εικόνες 2, 3 και 4)
Στην αξονική τομογραφία παρατηρήθηκε σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεων του αριστερού λοβού. Ο κάτω πόλος του καταδύεται σε βάθος στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, μέχρι του ύψους των μεγάλων αγγείων. Παρατηρείται σημαντικού βαθμού παρεκτόπιση προς τα δεξιά της τραχείας και στένωση αυτής λόγω πίεσης εκ των έξω από τον ευμεγέθη όζο.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)
O ασθενής προσκομίζει παλαιότερη (προ 5ετίας) κυτταρολογική μετά από παρακέντηση με λεπτή βελόνη του ευμεγέθους όζου. Ο όζος είχε τότε ταυτοποιηθεί ως Bethesda II. Επισημαίνονται εντούτοις τα γνωστά προβλήματα όσον αφορά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων και την αξιοπιστία της FNA σε ευμεγέθεις όζους.
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Η επέμβαση εξελίχθηκε με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία. Η δυσκολία αυτή οφείλονταν:
Στο σωματότυπο του ασθενούς. Εξαιρετικά ‘βαθύς΄ και βραχύς τράχηλο (απόσταση στερνικής εντομής από θυρεοειδή χόνδρο ~ 2 cm) σε συνδυασμό με παχυσαρκία. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.
Στην πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση του αριστερού λοβού και στην κατάδυσή του στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο μέχρι του ύψους των μεγάλων αγγείων
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση -παρά τις σημαντικές δυσκολίες που περιγράφηκαν – ολοκληρώθηκε ομαλά και έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Ιστολογικά σε τομές από το θυρεοειδή αδένα και αντίστοιχα στα μακροσκοπικά ευρήματα αναδεικνύεται εικόνα οζώδους κολλοειδούς βρογχοκήλης. O μεγαλύτερος από τους όζους στον αριστερό λοβό, μεγίστης διαμέτρου 9 cm, προσλαμβάνει υπερπλαστικούς χαρακτήρες με εκφυλιστικά φαινόμενα (ίνωση, αποτιτανώσεις).
Στοιχεία κακοήθους εξαλλαγής στο υλικό που στάλθηκε δεν βρέθηκαν.
Σχόλια
Οι χειρουργοί μπορεί να αισθάνονται την απειλή της επιμόλυνσης όταν χειρουργούν ασθενείς με νόσο AIDS ή ιστορικό AIDS. Εντούτοις, ο κίνδυνος επιμόλυνσης δεν είναι ο ίδιος σε όλους τους ασθενείς αυτούς. Σήμερα υπάρχει η δυνατότητα αντιμετώπισης του AIDS και με την συνεργασία του ασθενούς η ανταπόκριση στη θεραπεία μπορεί να είναι εντυπωσιακή. Αυτό συνέβη στην περίπτωση του ασθενούς μας, ο οποίος ήταν μεν οροθετικός [HIV (+)] αλλά με πρακτικά μηδενικό ιικό φορτίο.
Όπως ισχύει σε όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις, θα πρέπει να ληφθούν όλα τα απαραίτητα μέτρα προφύλαξης από τις αιματογενώς μεταδιδόμενες νόσους. Ο χειρουργός και η ομάδα του δεν θα πρέπει να εκτεθούν ούτε κατ’ ελάχιστον στην μικρή αλλά δυνητική πιθανότητα μετάδοσης της νόσου. Ο σχεδιασμός της χειρουργικής στρατηγικής και τεχνικής θα πρέπει να γίνει έτσι ώστε να υπάρχει η μικρότερη πιθανότητα επιμόλυνσης, τηρώντας τα απαραίτητα μέτρα προφύλαξης, όπως:
Κατάλληλος ιματισμός (ιδιαίτερα σε ασθενείς με ενεργό νόσο)
Προσεκτική χειρουργική τεχνική
Προσεκτικοί χειρισμοί στην χρήση των εργαλείων και ιδιαίτερα των αιχμηρών
Επιπλέον θα πρέπει να υπάρχει ετοιμότητα εφαρμογής μέτρων προφύλαξης αμέσως μετά από την πιθανή έκθεση στον ιό. Θα πρέπει να τονιστεί ότι - όπως ισχύει παντού στην ιατρική – τα μέτρα προφύλαξης έχουν απείρως μεγαλύτερη αξία από ό,τι η προσπάθεια θεραπείας μετά από μετάδοση του ιού. Το υγειονομικό προσωπικό που θα εμπλακεί στην φροντίδα των ασθενών αυτών θα πρέπει να είναι εκπαιδευμένο στην αυστηρή τήρηση των κανόνων ασφάλειας σε ασθενείς με αιματογενώς μεταδιδόμενες παθήσεις. Η ανάγκη εκπαίδευσης αφορά τόσο τους γιατρούς όσο και τους νοσηλευτές που μπορεί να εμπλακούν στην φροντίδα των ασθενών αυτών. Η ανάγκη αυτή καθίσταται ακόμη περισσότερο επιτακτική καθώς έχει παρατηρηθεί σε αρκετές χώρες το φαινόμενο της συχνής μετακίνησης/ εναλλαγής του προσωπικού (κυρίως νοσηλευτικού) από τη μία θέση στην άλλη. Ειδικά για τους γιατρούς, φαίνεται ότι ο κίνδυνος μετάδοσης είναι μεγαλύτερος για τους ειδικευόμενους γιατρούς της χειρουργικής, καθώς αυτοί εκτίθενται περισσότερο σε κίνδυνο τραυματισμού από αιχμηρά αντικείμενα σε διάφορες φάσεις της νοσοκομειακής φροντίδας των ασθενών αυτών.
O κίνδυνος μετάδοσης μετά από τρώση με μολυσμένο αιχμηρό αντικείμενο εκτιμάται σε 23 ανά 10.000 εκθέσεις. Βέβαια έχει μεγάλη σημασία και το ιικό φορτίο του ασθενούς καθώς σήμερα, όπως έχει αναφερθεί παραπάνω - χάρη στην διαθεσιμότητα αποτελεσματικής θεραπευτικής αγωγής - ένα ποσοστό ασθενών μπορεί να είναι οροθετικοί αλλά με μηδενικό ιικό φορτίο, όπως ο ασθενής που παρουσιάσθηκε παραπάνω.
Ένα λεπτό σημείο στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών είναι και η διαφύλαξη της ιδιωτικότητάς τους. Δεν επιτρέπεται η καθ’ οιονδήποτε τρόπο αντιμετώπισή τους με σκωπτικό τρόπο, ενώ θα πρέπει να τηρείται με θρησκευτική ευλάβεια το ιατρικό απόρρητο, όσον αφορά την πάθησή τους. Απαραίτητη βέβαια είναι η ενημέρωση του προσωπικού που συμμετέχει στη φροντίδα τους όχι μόνο σχετικά με τη λήψη των κατάλληλων μέτρων προφύλαξης αλλά και για τον σεβασμό της ιδιωτικότητας και του ιατρικού απορρήτου από όλα τα μέλη του προσωπικού (ιατρικού, νοσηλευτικού, διοικητικού).
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων στο υπερηχογράφημα
ΕΙΚΟΝΑ 2
Εμφανής η παρεκτόπιση προς τα δεξιά και η στένωση της τραχείας λόγω πίεσής της από τον ευμεγέθη όζο.
ΕΙΚΟΝΑ 3
Εμφανής η παρεκτόπιση και στένωση της τραχείας (κίτρινο βέλος). Ο αριστερός λοβός σε θέση κατάδυσης στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (κόκκινο βέλος).
ΕΙΚΟΝΑ 4
Υψηλότερη τομή στην αξονική τομογραφία σε σχέση με την Εικόνα 3. Εμφανής η ακόμη μεγαλύτερου βαθμού στένωση της τραχείας (κίτρινο βέλος) λόγω πίεσης εκ των έξω από τον λίαν ευμεγέθη όζο, που καταδύεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (κόκκινο βέλος)
ΕΙΚΟΝΑ 5
Χειρουργικό παρασκεύασμα