Εισαγωγή
Λίαν ευμεγέθης καταδυόμενος όζος θυρεοειδούς – θυρεοειδεκτομή: με αφορμή ασθενή μας.- Ο ασθενής ετών 64 προσήλθε για αντιμετώπιση ευμεγέθους καταδυόμενης πολυοζώδους βρογχοκήλης.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκαν πολλαπλοί ποικίλων διαστάσεων και μορφολογίας όζοι που καθιστούν το παρέγχυμα του θυρεοειδούς ανομοιογενές. Οι μεγαλύτεροι όζοι εντοπίζονται στον αριστερό λοβό. O κάτω πόλος του αριστερού λοβού καταδύεται σε αρκετό βάθος στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο πίσω από την αριστερά κλείδα. Στο δεξιό λοβό υπάρχουν επίσης μικρότεροι όζοι διαμέτρου έως 15.5 mm. Δεν περιγράφονται παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Αξονική τομογραφία
Στην αξονική τομογραφία τραχήλου απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς. Ο αριστερός λοβός καταδύεται στο ανώτερο μεσοθωράκιο, μέχρι το ύψος του αορτικού τόξου. Προκαλεί απώθηση της τραχείας προς τα δεξιά. Στον θυρεοειδή απεικονίζονται πολλαπλοί όζοι σε αμφότερους τους λοβούς, οι μεγαλύτεροι αριστερά. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς
Στο σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς απεικονίσθηκε πολυοζώδης βρογχοκήλη με έναν θερμό όζο στο κάτω πόλο του δεξιού λοβού και μεγάλους ψυχρούς όζους σε αμφότερους τους λοβούς. Παρατηρείται κατάδυση του θυρεοειδούς εντός του προσθίου άνω μεσοθωρακίου.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)-κυτταρολογική εξέταση
Ο ασθενής προσκομίζει κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη με παρακέντηση όζου του αριστερού λοβού, η οποία έδειξε ευρήματα συμβατά με οζώδη υπερπλασία του θυρεοειδούς. Ο ασθενής ήταν ευθυρεοειδικός.
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Ο αριστερός λοβός παρουσιάζει πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση λόγω της παρουσίας πολλαπλών όζων. Καταδύεται σε μεγάλο βάθος πίσω από την αριστερή κλείδα. Η κινητοποίησή του γίνεται με ιδιαίτερη δυσκολία για τον λόγο αυτό. Δυσκολία δημιουργεί επίσης στην εξέλιξη της επέμβασης η παρουσία λίαν ευμεγέθων αγγειακών στελεχών που αιματώνουν τον αριστερό λοβό.
Μετά την πλήρη κινητοποίηση του αριστερού λοβού ακολουθεί απολίνωση των θυρεοειδικών αγγείων και αποκόλλησή του από την τραχεία.
Ακολουθεί κινητοποίηση, αποκόλληση από την τραχεία και απολίνωση των αγγείων που αιματώνουν και τον δεξιό λοβό, ολοκληρώνοντας έτσι την ολική θυρεοειδεκτομή.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά με τις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Η ιστολογική εξέταση έδειξε εικόνα πολυοζώδους κολλοειδούς βρογχοκήλης. Οι μεγαλύτεροι από τους όζους προσλαμβάνουν υπερπλαστικούς χαρακτήρες με εκφυλιστικά φαινόμενα (ίνωση, αιμορραγία).
Στοιχεία κακοήθους εξαλλαγής στο υλικό που στάλθηκε δεν βρέθηκαν.
Σχόλιο
Οι λίαν ευμεγέθεις (΄γιγάντιες’) καταδυόμενες βρογχοκήλες είναι μία ιδιαίτερη πρόκληση στην χειρουργική θυρεοειδούς. Η θυρεοειδεκτομή μπορεί σχεδόν πάντα να γίνει μέσω τραχηλικής τομής χωρίς να χρειαστεί στερνοτομή. Χρειάζεται εντούτοις ιδιαίτερη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού καθώς οι χειρισμοί θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί για την αποφυγή αιμορραγίας στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, η οποία μπορεί να είναι σημαντική και δύσκολο να ελεγχθεί μέσω της τραχηλικής τομής. Το πρόβλημα μπορεί να είναι ακόμη μεγαλύτερο σε ασθενείς με τοξική βρογχοκήλη (λόγω αυξημένης αιμάτωσης του θυρεοειδικού παρεγχύματος), σε ασθενείς με ‘δύσκολο’ τράχηλο (βραχύς τράχηλος σε παχύσαρκους και σωματώδεις ασθενείς), σε ασθενείς με αδυναμία υπερέκτασης του τραχήλου (π.χ. κυφωτικοί ασθενείς) ή σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά. Για το λόγο αυτό οι επεμβάσεις αυτές καλό θα είναι να γίνονται από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς, έτσι ώστε να δώσουν άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενούς, με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Αξονική τομογραφία.-Απεικονίζεται ο κάτω πόλος του αριστερού λοβού που καταδύεται σε αρκετό βάθος στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, απωθώντας την τραχεία προς τα δεξιά
ΕΙΚΟΝΑ 2
Αξονική τομογραφία.- Απεικονίζεται ο κάτω πόλος του αριστερού λοβού (κίτρινος αστερίσκος) που βρίσκεται σχεδόν σε επαφή με το αορτικό τόξο, προκαλώντας απώθηση προς τα αριστερά της έκφυσης της αριστερής κοινής καρωτίδας
ΕΙΚΟΝΑ 3
Αξονική τομογραφία.- Ο καταδυόμενος όζος (κίτρινος αστερίσκος) επεκτείνεται προς τα πίσω μέχρι την προσπονδυλική περιτονία. Απεικονίζεται και πάλι η εγγύτητά του με το αορτικό τόξο.
ΕΙΚΟΝΑ 4
Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς.-Απεικονίζεται θερμός όζος στον δεξιό λοβό και ψυχροί όζοι άμφω ( ο μεγαλύτερος αριστερά)
ΕΙΚΟΝΑ 5
Χειρουργικό παρασκεύασμα και η σχέση του με την χειρουργική τομή. Το μέρος του αριστερού που βρίσκεται κάτω από την μαύρη διακεκομένη γραμμή βρίσκονταν σε θέση κατάδυσης στο ανώτερο μεσοθωράκιο.
Commentaires