Με αφορμή ασθενή μας: “Κυστικές βλάβες τραχήλου» - μία διαγνωστική ‘παγίδα’ (καρκίνος θυρεοειδούς).- Στην παρούσα ανάρτηση περιγράφεται ένα όχι σπάνιο λάθος στη διαγνωστική διερεύνηση των ασθενών με λεμφαδενικές μεταστάσεις από καρκίνο του θυρεοειδούς που μπορεί να χαρακτηριστούν απλά σαν ‘κυστική βλάβη’ ή ‘κυστικό μόρφωμα’ τραχήλου. Η απεικονιστική αυτή διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη αντιμετώπιση του ασθενούς και καθυστέρηση στην ριζική και οριστική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς. Η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάζεται εδώ απετέλεσε αντικείμενο ξεχωριστής ανάρτησης (21.4.2021). Το ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην περίπτωση αυτή είναι η εντυπωσιακά μεγάλη έκταση της λεμφαδενικής διασποράς (λεμφαδενικές μεταστάσεις) στον τράχηλο από ένα μικρό (15 mm) θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς (βλ. https://g-sakorafas.gr, media & νέα, νέα – άρθρα – περιστατικά, posted 21.4.2021).
Αρχική διάγνωση
Ο ασθενής παρουσιάζει ευμεγέθεις ορατές και ψηλαφητές μάζες στην δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα για την οποία απευθύνθηκε στον γιατρό του. Οι βλάβες αυτές εκτείνονται σε όλο το μήκος της δεξιάς πλάγιας τραχηλικής χώρας, εκτεινόμενες από ύψος ανώτερο της γωνίας της δεξιάς γνάθου μέχρι την δεξιά κλείδα. Ο γιατρός που εξέτασε αρχικά τον ασθενή ζήτησε μαγνητική τομογραφία (MRI) τραχήλου.
Η μαγνητική τομογραφία ανέδειξε την παρουσία πολυάριθμων κυστικόμορφων αλλοιώσεων στη δεξιά τραχηλική χώρα, οι μεγαλύτερες διαμέτρου 4 cm. Μικρότερης διαμέτρου κυστικού τύπου αλλοιώσεις παρατηρούνται επίσης προσθίως της τραχείας και στο δεξιό πλάγιο και οπισθίως της τραχείας, συνολικής επιμήκους διαμέτρου 5.3 cm. Έχουν απεικονιστικούς χαρακτήρες παρόμοιους με αυτούς των βλαβών της δεξιάς πλάγιας τραχηλικής χώρας. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι λεμφαδένες στην δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα, ούτε στα λοιπά ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου. Τα ευρήματα αυτά αξιολογούνται στην MRI ως ενδεικτικά λεμφαγγειακής δυσπλασίας / λεμφαγγειώματος. Εν τούτοις δεν μπορεί να αποκλειστεί άλλου τύπου πάθηση.
Η πραγματικότητα
Όπως περιγράφεται στην προηγούμενη ανάρτηση για τον ίσιο ασθενή, ακολουθήθηκαν τα εξής βήματα στην αντιμετώπισή του:
Υπερηχογράφημα τραχήλου
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Παρακέντηση βλαβών με λεπτή βελόνη (Fine-Needle Aspiration, FNA) υπό υπερηχογραφική παρακολούθηση (Ultrasound-Guided FNA)
Κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης
Μέτρηση θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού παρακέντησης των λεμφαδένων
Διάγνωση: θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς με εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις στους λεμφαδένες τραχήλου
Ριζική χειρουργική επέμβαση: ολική θυρεοειδεκτομή + λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (κεντρικός [επίπεδο VI] και πλάγιος [επίπεδα IV-III-II])
Παραπομπή ασθενούς για επικουρική (adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (Ι-131)
Σχόλιο
Συχνά οι λεμφαδενικές μεταστάσεις του καρκίνου του θυρεοειδούς παρουσιάζουν κυστική εκφύλιση. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να θεωρηθούν σαν απλές κυστικές βλάβες του τραχήλου. Η διάγνωση αυτή (ασαφής) είναι πολύ πιθανόν να οδηγήσει και σε λάθος αντιμετώπιση του ασθενούς, εφόσον δεν υπάρχει η απαραίτητη εμπειρία από τον θεράποντα ιατρό. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται ο λεπτομερής έλεγχος του ασθενούς. Ο διαγνωστικός αυτός έλεγχος περιλαμβάνει κατά βάση το υπερηχογράφημα τραχήλου σε συνδυασμό με την παρακέντηση ύποπτων βλαβών με λεπτή βελόνη (FNA). H FNA θα πρέπει να γίνεται σε κάθε ύποπτο όζο του θυρεοειδούς αλλά και στον παθολογικό (ή παθολογικούς λεμφαδένες).
Θα πρέπει κανείς να έχει υπόψη ότι το υγρό των κυστικά εκφυλισμένων λεμφαδένων του τραχήλου είναι συνήθως ακυτταρικό. Σαν αποτέλεσμα, η κυτταρολογική μετά από FNA των λεμφαδένων αυτών πιθανότατα θα είναι αρνητική. Για το λόγο αυτό θα πρέπει πάντα να γίνεται και μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης στο υγρό ή στο έκπλυμα του υγρού της παρακέντησης.
Η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε αναδεικνύει τη σημασία της εμπειρίας όλων των γιατρών που εμπλέκονται στην αντιμετώπιση των παθήσεων του θυρεοειδούς. Τονίζεται ιδιαίτερα η σημασία της εμπειρίας του απεικονιστή που καλείται να αξιολογήσει τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος και του λοιπού απεικονιστικού ελέγχου. Τονίζεται επίσης η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού που καλείται να επιλέξει τις κατάλληλες για τον κάθε ασθενή διαγνωστικές εξετάσεις και να σχεδιάσει την κατάλληλη χειρουργική τακτική για την οριστική και ριζική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς, εξατομικεύοντάς την ανάλογα με τα ευρήματα του λεπτομερούς προεγχειρητικού ελέγχου.
ΕΙΚΟΝΕΣ
Μαγνητική τομογραφία τραχήλου-μετωπιαία (στεφανιαία) τομή. εμφανείς οι εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις κυρίως στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου αλλά και στο κεντρικό διαμέρισμα δεξιά ('κυστικόμορφες αλλοιώσεις...πιθανότατα λεμφαγγειακή δυσπλασία / λεμφαγγείωμα)
Μαγνητική τομογραφία τραχήλου- οβελιαία τομή: απεικοίζονται και πάλι από άλλη οπτική γωνία οι εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις στους πλάγιους λεμφαδένες του τραχήλου
Εικόνα από τα ευρήματα στη διάρκεια της επέμβασης, μετά από λεπτομερή προεγχειρητική διερεύνηση του ασθενούς-εμφανής η εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά
Χειρουργικό παρασκεύασμα-εντυπωσιακά μεγάλη η έκταση των λεμφαδενικών μεταστάσεων σε σχέση με το μέγεθος των δύο λοβών του θυρεοειδούς (πρωτοπαθής εστία διαμέτρου μόλις 15 mm)