Εισαγωγή
Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς – με αφορμή έναν ασθενή μας: είναι πάντα απαραίτητος ο προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός (προφυλακτική αφαίρεση λεμφαδένων τραχήλου);- Ο ασθενής, ετών 47, προσήλθε με διάγνωση ‘μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε όζος 7.5 χιλ. στη μεσότητα του αριστερού λοβού που εγείρει την υπόνοια νεοπλασίας (ακανόνιστο σχήμα, αποτιτάνωση, αγγείωση περιφερική με score ελαστικότητας 4.4). Στον ίδιο λοβό κυστικό οζίδιο καλοήθους μορφολογίας 3 χιλ. Στο δεξιό λοβό παρατηρείται οζίδιο ωοειδούς σχήματος διαμέτρου 10. 1 χιλ. χωρίς παθογνωμονικούς υπερηχογραφικούς χαρακτήρες. Στον ίδιο λοβό δύο μικρά κολλοειδή οζίδια 3 χιλ. και 4.6 χιλ.
Στη λεπτομερή χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Εργαστηριακός έλεγχος
Ο ασθενής ήταν ευθυρεοειδικός.
Η καλσιτονίνη στο αίμα ήταν ελαφρά αυξημένη, σε επίπεδα < 50 pg/ml, εγείροντας έτσι την υπόνοια μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration)
O ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη δύο όζων (7.5 χιλ. αριστερά και 10.1 χιλ. δεξιά). Το υλικό που ελήφθη με την παρακέντηση εστάλη για κυτταρολογική εξέταση και μέτρηση καλσιτονίνης (στο έκπλυμα). Τα αποτελέσματα της παρακέντησης έδειξαν ότι πρόκειται για μυελοειδές καρκίνωμα όσον αφορά τον όζο του αριστερού λοβού. Δεν διαπιστώθηκαν στοιχεία νεοπλασίας όσον αφορά τον όζο του δεξιού λοβού.
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή και στη συνέχεια προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός αριστερά. Σημειώνεται ότι δεν παρατηρούνται λεμφαδένες με μακροσκοπικά ύποπτους χαρακτήρες.
Καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω και των παραθυρεοειδών.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Ο ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Μυελοειδές καρκίνωμα αριστερού λοβού θυρεοειδούς μεγαλύτερης διαμέτρου 0,7εκ. χωρίς διάσπαση της κάψας
Αφαιρέθηκαν συνολικά 12 λεμφαδένες. Όλοι ήταν ελεύθεροι νεοπλασματικής διήθησης (0/12)
Σχόλια
Το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς είναι αρκετά σπανιότερο σε σχέση με τον διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς (θηλώδη / θυλακιώδη). Χαρακτηρίζεται από πλέον επιθετική βιολογική συμπεριφορά, συχνές μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου, μικρότερη επιβίωση και μη ανταπόκριση στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.
Λόγω των συχνών λεμφαδενικών μεταστάσεων στο μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς, ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της χειρουργικής αντιμετώπισης της νόσου. Η έκτασή του λεμφαδενικού καθαρισμού καθορίζεται με βάση τα αποτελέσματα της χαρτογράφησης. Η χαρτογράφηση θα πρέπει να διενεργείται από ακτινολόγο με εμπειρία στην υπερηχογραφική απεικόνιση του τραχήλου. Θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη και τα επίπεδα καλσιτονίνης ορού.
Σε περίπτωση που δεν υπάρχουν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες, όπως στον ασθενή που παρουσιάζουμε, έχει πάντα θέση ο αμφοτερόπλευρος προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός του τραχήλου.
Σύμφωνα με κάποιους εντούτοις ερευνητές*, ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου θα μπορούσε να παραληφθεί σε ασθενείς με μικρά (< 10 mm) ενδοθυρεοειδικά μυελοειδή καρκινώματα και χαμηλά επίπεδα καλσιτονίνης ορού (< 20 pg/ml). Η πρόταση αυτή βασίζεται στην εξαιρετικά μικρή πιθανότητα να υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις στους ασθενείς αυτούς. Αυτό συνέβη και στην περίπτωση του ασθενούς μας, όπου – μετά τον προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό – δεν διαπιστώθηκε η παρουσία μετάστασης σε κανέναν από τους αφαιρεθέντες λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος.
Η πρόταση εντούτοις αυτή δεν έχει γίνει ευρέως αποδεκτή, καθώς:
Το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς έχει σχετικά επιθετική βιολογική συμπεριφορά Η συχνότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι αυξημένη
Η αξιοπιστία της χαρτογράφησης στο κεντρικό διαμέρισμα είναι μικρότερη σε σχέση με την αξιοπιστία της στα πλάγια διαμερίσματα του τραχήλου
Η ύπαρξη υποκλινικών μεταστάσεων δεν μπορεί να αποκλειστεί με βάση τα δεδομένα της χαρτογράφησης.
Για το λόγο αυτό στην πράξη ο αμφοτερόπλευρος προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου αποτελεί αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας ΟΛΩΝ των ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς.
*Machens A, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2655
Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός
Kommentare