Ολική θυρεοειδεκτομή σε ασθενή με γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη και ‘δύσκολο’ σωματότυπο (νοσογόνος παχυσαρκία – βραχύς τράχηλος)
Εισαγωγή
Ολική θυρεοειδεκτομή σε ασθενή με γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη και ‘δύσκολο’ σωματότυπο (νοσογόνος παχυσαρκία – βραχύς τράχηλος). – Η ασθενής ετών 46 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση γιγάντιας καταδυόμενης πολυοζώδους βρογχοκήλης. Η ασθενής είχε υποβληθεί στο παρελθόν σε βαριατρική επέμβαση (sleeve gastrectomy, ‘γαστρικό μανίκι’) για την αντιμετώπιση νοσογόνου παχυσαρκίας (morbid obesity). Παρά την απώλεια σε κάποιο βαθμό σωματικού βάρους, το πρόβλημα της νοσογόνου παχυσαρκίας συνεχίζει να υφίσταται (δείκτης σωματικής μάζας [BMI]=44.6).
Προεγχειρητικός έλεγχος
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεών του και κατάδυση του αριστερού λοβού στο ανώτερο μεσοθωράκιο.
Ο δεξιός λοβός καταλαμβάνεται από σύμπλεγμα ισοηχογενών όζων με ήπια περιφερική αγγείωση και χαμηλό δείκτη ελαστικότητας. Οι μεγαλύτεροι όζοι του συμπλέγματος έχουν διάμετρο 37.5 mm στον άνω πόλο, 33.2 mm στον κάτω πόλο 31 mm στη μεσότητα, 27.6 mm στον άνω πόλο και 21.9 mm στη μεσότητα. Στον άνω πόλο απεικονίζεται αποτιτανωμένος όζος διαμέτρου 9.5 mm χωρίς αγγείωση.
Ο αριστερός λοβός καταλαμβάνεται επίσης εξ ολοκλήρου από σύμπλεγμα ισοηχογενών όζων με ήπια περιφερική αγγείωση και χαμηλό δείκτη ελαστικότητας. Οι μεγαλύτεροι όζοι του συμπλέγματος έχουν διάμετρο 48.1 mm στον άνω πόλο, 43.7 mm στον κάτω πόλο, 25.1 mm στη μεσότητα, 24 mm στην άνω πόλο και 20.5 mm στη μεσότητα. Στον κάτω πόλο παρατηρείται εξωφυτικός καταδυόμενος ισοηχογενής όζος διαμέτρου 33.1 mm χωρίς αξιόλογη αγγείωση. Στον κάτω πόλο συνυπάρχει αποτιτανωμένος όζος διαμέτρου 10.4 mm χωρίς αγγείωση.
Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Η υπερηχογραφική εικόνα είναι συμβατή με πολυοζώδη καταδυόμενη βρογχοκήλη.
Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.
Διεγχειρητικά ευρήματα
Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Ο θυρεοειδής αδένας παρουσιάζει πολύ μεγάλου βαθμού αύξηση των διαστάσεων αυτού. Ο όζος που εντοπίζεται στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού καταδύεται στο ανώτερο μεσοθωράκιο, μέχρι το ύψος των μεγάλων αγγείων. Λόγω του σωματότυπου της ασθενούς (βραχύς τράχηλος και παχυσαρκία) οι δύο λοβοί έχουν εκπτυχθεί προς τα πλάγια του τραχήλου. Ο άνω πόλος και των δύο λοβών φθάνει αρκετά ψηλά στον τράχηλο και εκεί εντοπίζονται ευμεγέθεις όζοι, πράγμα που δημιουργεί δυσκολία στην προσπέλαση και απολίνωση των άνω θυρεοειδικών αγγείων.
Εξέλιξη επέμβασης
Η επέμβαση εξελίχθηκε με σημαντικού βαθμού δυσκολία κυρίως λόγω του σωματότυπου της ασθενούς αλλά και λόγω της πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωσης των δύο λοβών και της κατάδυσης του κάτω πόλου του αριστερού λοβού στο ανώτερο μεσοθωράκιο.
Η επέμβαση – παρά τις σημαντικές δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω – ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά. Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Ο βαθμός δυσκολίας σε μία θυρεοειδεκτομή μπορεί να ποικίλει σημαντικά, ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα του κάθε ασθενούς. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, η σημαντική δυσκολία οφείλονταν σε συνδυασμό τριών παραγόντων:
Σωματότυπος ασθενούς (παχυσαρκία, βραχύς τράχηλος)
Στην πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς
Στην κατάδυση του εξωφυτικού όζου που βρίσκονταν στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού στο ανώτερο μεσοθωράκιο, μέχρι το ύψος των μεγάλων αγγείων.
Άλλοι παράγοντες που μπορεί να δημιουργήσουν προβλήματα σε μία θυρεοειδεκτομή είναι:
Η συνύπαρξη υπερθυρεοειδισμού (π.χ. νόσος Graves’)
H συνύπαρξη θυρεοειδίτιδας (π.χ. Hashimoto)
H διήθηση παρακειμένων ανατομικών στοιχείων σε καρκίνο θυρεοειδούς (π.χ. τραχείας, οισοφάγου, μεγάλων αγγείων)
Από τα παραπάνω καθίσταται αντιληπτή η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού ιδιαίτερα όσον αφορά την θυρεοειδεκτομή σε περιπτώσεις που χαρακτηρίζονται σαν ‘δύσκολες’ χειρουργικά. Ο έμπειρος χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει με ασφάλεια και ριζικότητα την θυρεοειδεκτομή, ακόμη και σε αυτές τις ‘δύσκολες’ περιπτώσεις.
Comments