Οπισθοφαρυγγικό ευμέγεθες (37 mm) αδένωμα παραθυρεοειδούς-παραθυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή: με αφορμή ασθενή μας-ιδιαιτερότητες και προβληματισμοί
H ασθενής, 64 ετών, προσήλθε με διάγνωση «πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – αδένωμα παραθυρεοειδούς – όζοι θυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα (25.8.2021), σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, περιγράφονται στη μεσότητα και στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς δύο συμπαγείς όζοι με παρεγχυματική αιμάτωση. Έχουν διαστάσεις 20x12x16 mm και 13x12x11 mm. Δεν απεικονίζονται παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες.
Πίσω από τον άνω πόλο του δεξιού λοβού παρατηρείται υπόηχο συμπαγές μόρφωμα με παρεγχυματική αιμάτωση. Έχει μέγιστη διάμετρο 37 mm και ηχομορφολογία συμβατή με διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα.
Σε προ εξαμήνου υπερηχογράφημα (16.2.2021) περιγράφονται ανάλογα ευρήματα. Επιπλέον, επισημαίνεται η παρουσία και στον αριστερό λοβό υπόηχων όζων διαμέτρου έως 7 mm.
Σπινθηρογράφημα
Το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc-99m sestamibi έδειξε ευρήματα ενδεικτικά παρουσίας υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού πίσω από τον άνω πόλο του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)
Η ασθενής προσκομίζει παλαιότερη FNA (2012) του ευμεγέθους όζου του δεξιού λοβού και ενός του αριστερού λοβού (αναφέρεται διάμετρος 8.5 mm). H κυτταρολογική εξέταση έδειξε αλλοιώσεις χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας.
Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.
Προεγχειρητική ενημέρωση
Με βάση τα παραπάνω ευρήματα και μετά από συζήτηση για τις θεραπευτικές επιλογές προτάθηκε στην ασθενή η ταυτόχρονη εκτέλεση θυρεοειδεκτομής στον ίδιο χρόνο με την παραθυρεοειδεκτομή. Όσον αφορά την έκταση της θυρεοειδεκτομής, παρά την προσωπική μου προτίμηση για ολική θυρεοειδεκτομή, η ασθενής -μετά ενημέρωσή της- επέλεξε την δεξιά λοβεκτομή με ισθμεκτομή στον ίδιο χρόνο με την δεξιά άνω παραθυρεοειδεκτομή. Η επιλογή αυτή ήταν αποδεκτή δεδομένης της απουσίας ευρημάτων από τον αριστερό λοβό στο τελευταίο υπερηχογράφημα σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Θα πρέπει εντούτοις να ληφθούν υπόψη τα ευρήματα που περιγράφονται παραπάνω σε προηγούμενους ελέγχους, όσον αφορά τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας χειρουργικής τομής. Πίσω από τον άνω πόλο του δεξιού λοβού, σε αρκετά ψηλή θέση στον τράχηλο, σε οπισθοφαρυγγική θέση ανευρίσκεται το ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς. Το άνω όριο του αδενώματος εκτείνεται πάνω από το ύψος του άνω πόλου του δεξιού λοβού, πάνω από το σημείο εισόδου των άνω θυρεοειδικών αγγείων στο παρέγχυμα του λοβού. Λόγω της υψηλής και εν τω βάθει στον τράχηλο θέσης του αδενώματος (οπισθοφαρυγγικά), η κινητοποίηση και η παρασκευή του γίνεται με αρκετά μεγάλου βαθμού δυσκολία. Το αδένωμα αφαιρείται en bloc με τον δεξιό λοβό, μετά διατομή και συναφαίρεση του ισθμού και απολίνωση των δεξιών θυρεοειδικών αγγείων.
Η ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει την διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς). Στην διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης παρατηρείται πολύ σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής μετά την εκτομή του αδενώματος (από 166 pg/ml προεγχειρητικά σε 16 pg/ml μετά την εκτομή του αδενώματος). Με βάση τα ευρήματα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού.
Στην εξέλιξη της επέμβασης παρατηρείται ότι ο αριστερός λοβός παρουσιάζει παθολογικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες. Η υφή του είναι οζώδης και παρουσιάζει εστιακές σκληρίες κατά την ψηλάφηση. Με βάση τα ευρήματα αυτά αλλά και λαμβάνοντας υπόψη τα ευρήματα που περιγράφονται στον προεγχειρητικό έλεγχο (βλ. παραπάνω, προηγούμενο υπερηχογράφημα) θεωρείται σκόπιμη και η αφαίρεση και του αριστερού λοβού (ολική θυρεοειδεκτομή). Και αυτό, παρά το ότι είχε αρχικά επιλεγεί η δεξιά λοβεκτομή με ισθμεκτομή ταυτόχρονα με την παραθυρεοειδεκτομή. Για τα ευρήματα αυτά ενημερώνεται στην εξέλιξη της επέμβασης ο σύζυγος της ασθενούς και με την σύμφωνή του γνώμη ακολουθεί και αριστερά λοβεκτομή.
Σημειώνεται ότι η κινητοποίηση και ιδιαίτερα η αποκόλληση και των δύο λοβών του θυρεοειδούς από την τραχεία είναι αρκετά εργώδης, προφανώς λόγω της συνυπάρχουσας θυρεοειδίτιδας (βλ. παραπάνω, κυτταρολογική).
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH = 8 pg/ml, Ca = 8.6 mg/dl (από 10.8 προεγχειρητικά)
Ιστολογική εξέταση
Ιστολογικά παρατηρείται εικόνα αδενώματος παραθυρεοειδούς, μεγίστης διαμέτρου 37 mm. O παραθυρεοειδής περιβάλλεται από λεπτή ινώδη κάψα και αποτελείται από νησίδες θεμελίων κυττάρων. Πέριξ της κάψας αναδεικνύεται παρουσία φυσιολογικού παραθυρεοειδικού ιστού.
Στο δεξιό λοβό παρατηρείται εστία θηλώδους καρκινώματος μεγαλύτερης διαμέτρου 4 mm με θηλώδες πρότυπο ανάπτυξης. Το νεόπλασμα φαίνεται εστιακά να διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς, χωρίς ωστόσο να την διασπά.
Στο λοιπό θυρεοειδικό παρέγχυμα παρατηρείται εικόνα οζώδους κολλοειδούς βρογχοκήλης, όπου οι μεγαλύτεροι από τους όζους προσλαμβάνουν υπερπλαστικούς χαρακτήρες. Αναγνωρίζονται επίσης διάσπαρτες εστίες λεμφοζιδιακής θυρεοειδίτιδας.
Σχόλια
Η περίπτωση της εν λόγω ασθενούς παρουσιάζεται για τους εξής λόγους:
Λόγω του αρκετά μεγάλου μεγέθους του αδενώματος (37 mm) σε συνδυασμό με τη δύσκολη θέση του (οπισθοφαρυγγικό, εκτεινόμενο σε ύψος πάνω από τα άνω θυρεοειδικά αγγεία)
Λόγω της ταυτόχρονης παρουσίας όζων στον ένα λοβό του θυρεοειδούς, εξαιτίας της οποίας η ασθενής υποβλήθηκε σε ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή
Λόγω της αλλαγής της χειρουργικής στρατηγικής με βάση τα διεγχειρητικά ευρήματα, που επέβαλλαν τροποποίηση της έκτασης της θυρεοειδεκτομής. Η απόφαση αυτή ελήφθη στη διάρκεια της επέμβασης
Τονίζεται ότι σε περίπτωση αλλαγής της χειρουργικής στρατηγικής και απόκλισης από το αρχικό θεραπευτικό πλάνο στο οποίο έχει δώσει ο ασθενής τη συγκατάθεσή του θα πρέπει να ενημερώνεται ο πλησιέστερος συγγενής, στην διάρκεια της επέμβασης και πριν επιχειρηθεί η αλλαγή αυτή.
Τέλος, ο χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει τις συνδυασμένες αυτές επεμβάσεις, αξιολογώντας προσεκτικά ΟΛΑ τα δεδομένα του προεγχειρητικού ελέγχου. Στην προκειμένη περίπτωση, σε προηγούμενο υπερηχογράφημα περιγράφονται όζοι και στον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς. Οι όζοι αυτοί δεν αναφέρονται στο τελευταίο υπερηχογράφημα. Μάλιστα η ασθενής είχε υποβληθεί στο παρελθόν σε παρακέντηση των όζων αυτών. Επίσης ο χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να αξιολογήσει προσεκτικά και τα ευρήματα που προκύπτουν στη διάρκεια της επέμβασης (ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ). Τα ευρήματα αυτά είναι πιθανό να επιβάλλουν αλλαγή του θεραπευτικού πλάνου που είχε σχεδιαστεί μετά από προσεκτική και λεπτομερή ενημέρωση της ασθενούς, όπως στην περίπτωση που παρουσιάσθηκε.
Comments