Πλήρως εξωφυτικός βαθιά καταδυόμενος όζος σε λίαν ευμεγέθη τοξική βρογχοκήλη-μία επικίνδυνη «παγίδα» για τον χειρουργό
Παρουσίαση ασθενούς
Η ασθενής, ετών 56, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση λίαν ευμεγέθους (γιγάντιας) τοξικής βρογχοκήλης (υπό αγωγή με unimazole).
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων κυρίως του αριστερού λοβού (μεγίστη κεφαλοουραία διάμετρος 75 mm) με κατάδυση του κάτω πόλου του στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο μέχρι το ύψος των μεγάλων αγγείων. Ο αριστερός λοβός καταλαμβάνεται από σύμπλεγμα ισοηχογενών όζων μεγίστης διαμέτρου 39.8 mm, με ήπια περιφερική αγγείωση και χαμηλό δείκτη ελαστικότητας. Στον ίδιο λοβό συνυπάρχουν διάσπαρτοι υποηχογενείς όζοι με κυστική εκφύλιση και χωρίς αξιόλογη αγγείωση, διαμέτρου έως 23.4 mm. Στον άνω πόλο του δεξιού λοβού απεικονίζεται όζος διαμέτρου 8.3 mm με άτυπους απεικονιστικούς χαρακτήρες, συνυπάρχουν δε και διάσπαρτοι υποηχογενείς όζοι με καλοήθη ηχομορφολογία διαμέτρου έως 8.8 mm.
Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση (ολική θυρεοειδεκτομή)
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής.
Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Ο αριστερός λοβός παρουσιάζει πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση και κατάδυση στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο πίσω από την αριστερή κλείδα και την λαβή του στέρνου. Η παρυφή του είναι ηβώδης ενώ ένας ευμεγέθης καταδυόμενος όζος παρουσιάζει πλήρως εξωφυτική ανάπτυξη, επεκτεινόμενος βαθιά στο μεσοθωράκιο μέχρι το ύψος των μεγάλων αγγείων.
Η επέμβαση εξελίχθηκε με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω των αυξημένων διαστάσεων του αριστερού λοβού, της αρκετά βαθιάς κατάδυσης του κάτω πόλου του στο ανώτερο μεσοθωράκιο αλλά και της αυξημένης αγγείωσης του αδένα (αναμενόμενη λόγω υπερθυρεοειδισμού).
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά – παρά τις σημαντικές τεχνικές δυσκολίες που περιγράφηκαν.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε άριστη γενική κατάσταση.
Σχόλια
Η περίπτωση που παρουσιάσθηκε χαρακτηρίζεται σαν «παγίδα» για τον χειρουργό για τους εξής λόγους:
1.Παρουσία του πλήρως εξωφυτικού όζου. Ο όζος αυτός θα μπορούσε να διαφύγει της προσοχής. Και αυτό γιατί δεν παρουσίαζε εμφανή συνέχεια με τον υπόλοιπο δεξιό λοβό του θυρεοειδούς. Αντί τούτου συνδεόταν με αυτόν με ινώδη ταινία.
2.Βαθιά κατάδυση του εξωφυτικού όζου. Πέραν της πλήρως εξωφυτικής του ανάπτυξης, ο όζος αυτός καταδυόταν βαθιά στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο, μέχρι του ύψους των μεγάλων αγγείων. Η βαθιά αυτή κατάδυση ήταν μία άλλη παράμετρος λόγω της οποίας ο όζος αυτός θα μπορούσε επίσης να διαφύγει της προσοχής.
3.Κίνδυνος μεγάλης αιμορραγίας στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο. Η κινητοποίηση του πλήρως εξωφυτικού βαθιά καταδυόμενου όζου ήταν ιδιαίτερα δυσχερής. Αυτό οφειλόταν στην αρκετά εν τω βάθει κατάδυσή του στο μεσοθωράκιο (όπως αναφέρθηκε μέχρι του ύψους των μεγάλων αγγείων). Η θέση αυτή, σε συνδυασμό με την αυξημένη αγγείωση/αιμάτωση που παρατηρείται σε ασθενείς με την νόσο αυτή (υπερθυρεοειδισμός) αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας. Ο έλεγχος μιας αιμορραγίας σε αυτή τη θέση μπορεί να είναι δύσκολος.
Συνοπτικά, οι «παγίδες» στην περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε ήταν οι εξής:
Πιθανότητα να διαφύγει της προσοχής ο ευμεγέθης όζος λόγω πλήρως εξωφυτικής ανάπτυξης και βαθιάς κατάδυσης. Σε μία τέτοια περίπτωση η επέμβαση θα ήταν ανεπαρκής. Πιθανότατα η ασθενής θα έπρεπε σε δεύτερο χρόνο να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση (συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή). Να σημειωθεί ότι -σε αυτό το σενάριο - η συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή θα ήταν αρκετά δύσκολη καθώς θα επρόκειτο για επανεπέμβαση.
Κίνδυνος αιμορραγίας στη διάρκεια της επέμβασης
Υπογραμμίζεται η σκοπιμότητα της λύσης του προβλήματος του/της ασθενούς στην πρώτη (αρχική) χειρουργική επέμβαση, έστω και η επέμβαση αυτή είναι εργώδης ή τεχνικά δυσχερής. Για το λόγο αυτό χρειάζεται:
Προσεκτικός και λεπτομερής προεγχειρητικός έλεγχος
Ετοιμότητα από την πλευρά του χειρουργού να αντιμετωπίσει σημαντικές τεχνικές δυσκολίες στην θυρεοειδεκτομή (συχνά μη αναμενόμενες)
Προσεκτική και λεπτή χειρουργική τεχνική
ΕΙΚΟΝΕΣ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Υπερηχογραφικά ευρήματα στον προεγχειρητικό έλεγχο. Σημειώνεται η κατάδυση του κάτω πόλου του αριστερού λοβού μέχρι το ύψος των μεγάλων αγγείων, στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Η πλήρως εξωφυτική ανάπτυξη του όζου δεν είναι εμφανής στο υπερηχογράφημα, προφανώς λόγω επιπροβολής των πολλαπλών ευμεγέθων όζων.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Ολική θυρεοειδεκτομή – εικόνα στην εξέλιξη της επέμβασης. Ο ευμεγέθης πλήρως εξωφυτικός καταδυόμενος όζος έχει ήδη κινητοποιηθεί από την θέση του βαθιά στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο. Είναι πλέον εμφανής στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού, με τον οποίο συνέχεται με ινώδη ταινία (και όχι με θυρεοειδικό παρέγχυμα). Το αριστερό παλίνδρομο (κάτω) λαρυγγικό νεύρο έχει αναγνωριστεί οπτικά και προστατεύεται στη διάρκεια της επέμβασης
ΕΙΚΟΝΑ 3
Χειρουργικό παρασκεύασμα. Η διακεκομμένη γραμμή αντιστοιχεί ενδεικτικά στη θέση της αριστεράς κλείδας, δείχνοντας έτσι σχηματικά την μεγάλου βαθμού κατάδυση του εξωφυτικού όζου.