Εισαγωγή
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (αδένωμα παραθυρεοειδούς) – διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης και η σημασία της σε ασθενή με αστοχία του υπερηχογραφήματος και της ταχείας βιοψίας. Η ασθενής, ετών 29, προσήλθε με διάγνωση ‘πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός’ (υπερασβεστιαιμία + υπερπαραθορμοναιμία) προκειμένου να υποβληθεί σε χειρουργική αντιμετώπιση
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Η ασθενής υποβλήθηκε σε προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο, που περιελάμβανε υπερηχογράφημα τραχηλου και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi.
Υπερηχογράφημα
Στο προεγχειρητικό υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε μόρφωμα ελλειψοειδούς σχήματος μεγέθους 18 χ 13 χ 4,5 χιλ με μορφολογικούς χαρακτήρες ΑΤΥΠΟΥ αδενώματος δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς αδένα. Παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού απεικονίσθηκε λεμφαδένας μεγέθους 13.8 χιλ. Δεν παρατηρήθηκε διόγκωση παραθυρεοειδών στην ανατομική θέση των άνω παραθυρεοειδών. Ο θυρεοειδής παρουσιάζει ανομοιογένεια ηχοδομής συμβατή με θυρεοειδίτιδα Hashimoto χωρίς όζους.
Σημειώνεται ότι το υπερηχογράφημα έγινε από ακτινολόγο με ιδιαίτερη εμπειρία στην απεικόνιση του τραχήλου.
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών αδένων με Tc99m sestamibi
Παρατηρήθηκε ΜΙΚΡΗ περιοχή στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού και πίσω από αυτόν που προσλαμβάνει και κατακρατεί ΑΣΘΕΝΩΣ το Sestamibi. Η εικόνα είναι συμβατή με παρουσία υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην εν λόγω περιοχή.
Λοιπός προεγχειρητικός έλεγχος
Η ασθενής ήταν ευθυρεοειδική.
Ο λοιπός προεγχειρητικός έλεγχος ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Αρχικά γίνεται κινητοποίηση του δεξιού λοβού και ανάσπαση αυτού προς την μέση γραμμή. Στη θέση που υποδεικνύεται από τον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο (βλ. παραπάνω, κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού) ανευρίσκεται το μόρφωμα που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα, με μακροσκοπικούς χαρακτήρες που θα μπορούσαν να αντιστοιχούν σε αδένωμα παραθυρεοειδούς (αν και μη τυπικοί).
Ταχεία βιοψία
Το μόρφωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, η απάντηση της οποίας είναι ότι πρόκειται για λεμφαδένα. Ακολουθεί εκτομή του λεμφαδένα που περιγράφεται παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού.
Λόγω της απάντησης της ταχείας βιοψίας ακολουθεί διερεύνηση όλης της δεξιάς πλάγιας τραχηλικής χώρας, από το ύψος της κλείδας μέχρι τον άνω πόλο του δεξιού λοβού, μετά κινητοποίηση και της δεξιάς καρωτίδας που ανασπάται για τον πληρέστερο έλεγχο της δεξιάς τραχειοοισοφαγικής αύλακας. Πολλαπλά μορφώματα που ανευρίσκονται στο χώρο αυτό αφαιρούνται και αποστέλλονται για ταχεία βιοψία με το ερώτημα της αναγνώρισης αδενώματος. Η ταχεία περιγράφει λεμφαδένες. Ακολουθεί έλεγχος και της αριστερής πλάγιας τραχηλικής χώρας / αριστεράς τραχειοοισοφαγικής αύλακας. Δεν παρατηρούνται παθολογικά ευρήματα από τους άνω παραθυρεοειδείς δεξιά και αριστερά.
Η εικόνα αυτή δημιουργεί προβληματισμό όσον αφορά τον εντοπισμό του αδενώματος με βάση τα αποτελέσματα της ταχείας βιοψίας.
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης
Μετά την αφαίρεση των παραπάνω μορφωμάτων (που η ταχεία περιγράφει ως λεμφαδένες) αποστέλλεται δείγμα αίματος για διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης. Παρατηρείται δραματική πτώση των επιπέδων αυτής (από 169 pg/ml σε 11 pg/ml).
Η προφανής εξήγηση των παραπάνω δεδομένων είναι ότι έχει αφαιρεθεί το αδένωμα, αλλά δεν έγινε αντιληπτό στις πολλαπλές ταχείες βιοψίες.
Με βάση τα αποτελέσματα της διεγχειρητικής μέτρησης παραθορμόνης, η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Ο παθολογοανατόμος ενημερώθηκε για την σημαντική αυτή πτώση της παραθορμόνης ορού σε σχέση με τα προεγχειρητικά επίπεδα στη φάση αυτή. Πρόκειται στην κανονική ιστολογική εξέταση να αναζητήσει το αδένωμα που προφανώς υπάρχει σε κάποιο από τα παρασκευάσματα που εστάλησαν στο παθολογοανατομικό εργαστήριο για ταχεία βιοψία.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η πτώση της παραθορμόνης συνεχίσθηκε και μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης:
Aπόγευμα ημέρας επέμβασης PTH = 3 pg/ml
1η μετεγχειρητική ημέρα PTH = 4 pg/ml
Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Στα ιστοτεμάχια συνδετικολιπώδους ιστού από τη δεξιά πλευρά που εστάλησαν για ταχεία βιοψία συνολικών διαστάσεων ανγνωρίσθηκαν δέκα (10) λεμφαδένες διαμέτρου 3 έως 10 mm, όλοι με αλλοιώσεις αντιδραστικής υπερπλασίας, χωρίς κακοήθεια. Αναγνωρίζεται επίσης αδένωμα δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς μεγαλύτερης διαμέτρου 8 mm. Στο παρασκεύασμα που εστάλη από την αριστερά πλευρά αναγνωρίζεται λεμφαδένας μεγαλύτερης διαμέτρου 4 mm χωρίς ουσιώδεις αλλοιώσεις.
Σχόλια
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μία ενδοκρινοπάθεια που διαγιγνώσκεται όλο και πιο συχνά. Η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάζεται αναδεικνύει τους περιορισμούς του υπερηχογραφήματος, ακόμη και όταν αυτό γίνεται από απεικονιστή με ιδιαίτερη εμπειρία στην απεικόνιση του θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών. Στο υπερηχογράφημα το μόρφωμα που περιγράφεται σαν αδένωμα παραθυρεοειδούς χαρακτηρίζεται ως ΑΤΥΠΟ, γεγονός που από μόνο του δημιουργεί ερωτηματικά για την ακρίβεια της προεγχειρητικής αναγνώρισης.
Υπάρχει επίσης μία αντίφαση μεταξύ των δύο μεθόδων προεγχειρητικού εντοπισμού. Στο υπερηχογράφημα το ‘άτυπο’ αδένωμα περιγράφεται με διάμετρο αρκετά μεγάλη (18 x 13 mm). Αντίθετα, στο σπινθηρογράφημα περιγράφεται ΜΙΚΡΗ περιοχή παρά τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού και πίσω από αυτόν, που κατακρατεί ΑΣΘΕΝΩΣ το sestamibi. Εκ των υστέρων, η ιστολογική εξέταση διαψεύδει το υπερηχογραφικό εύρημα και συμφωνεί με το σπινθηρογραφικό εύρημα.
Από την περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε παραπάνω γίνεται αντιληπτό ότι την τελική ευθύνη για την επιτυχή αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού την έχει ο χειρουργός. Προφανώς και έχει μεγάλη σημασία η εμπειρία του ακτινολόγου, όπως και του παθολογοανατόμου, όπως όμως γίνεται αντιληπτό υπάρχουν και εδώ περιορισμοί.
Για το λόγο αυτό ο χειρουργός θα πρέπει αφενός μεν να διαθέτει την απαιτούμενη εμπειρία για τον χειρισμό τέτοιων ‘δύσκολων’ περιπτώσεων, αφετέρου δε θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη όχι μόνο μία μεμονωμένη παράμετρο, αλλά ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ για την αξιολόγηση της επιτυχίας της επέμβασης.
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (αδένωμα παραθυρεοειδούς) – διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης και η σημασία της σε ασθενή με αστοχία του υπερηχογραφήματος και της ταχείας βιοψίας
#παραθυρεοειδών #χειρουργόςθυροειδούς #παραθυρεοειδούς #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #χειρουργόςθυρεοειδούς #αδένωμα #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #παραθυροειδών #παραθυροειδής #παραθυρεοειδεκτομή #Σακοράφας #παραθυροειδείς #παραθυροειδούς #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #πρωτοπαθήςυπερπαραθυρεοειδισμός #ενδοκρινώναδένων #αδένωμαπαραθυρεοειδούς #υπερπαραθυρεοειδισμός
Commentaires