Εισαγωγή
Η ασθενής, ετών 59, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (τιμές παραθορμόνης έως 306 pg/ml, ασβεστίου έως 13.8 mg/dl).
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς & παραθυρεοειδών
Στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς δεν απεικονίσθηκαν εστιακές αλλοιώσεις στον θυρεοειδή αδένα. Πίσω από την δεξιά καρωτίδα και χαμηλά στον τράχηλο αναγνωρίζεται ευμέγεθες συμπαγές μόρφωμα με διαστάσεις 27 x 10 x 10 mm, με μορφολογία συμβατή με διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα. Πίσω και παρά το έξω χείλος του αριστερού λοβού απεικονίζεται συμπαγές υπόηχο μόρφωμα με διαστάσεις 4 x 3 x 6 mm, με μορφολογία συμβατή με (οριακά) διογκωμένο παραθυρεοειδή αδένα.
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών, τόσο στις πρώιμες όσο και στις όψιμες λήψεις, παρατηρείται κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου στην ανατομική θέση του κάτω πόλου του δεξιού λοβού και σε μικρότερο βαθμό στην μεσότητα του αριστερού λοβού, ως επί αδενωμάτων των συστοίχων παραθυρεοειδών αδένων (δεξιού κάτω και αριστερού στη μεσότητα του λοβού).
Από τα παραπάνω καθίσταται σαφές ότι το μόρφωμα που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα αντίστοιχα προς τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού δεν απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα και αντιστρόφως το μόρφωμα που περιγράφεται στο ύψος της μεσότητας του αριστερού λοβού στο σπινθηρογράφημα δεν αναγνωρίζεται στο υπερηχογράφημα.
Χειρουργική επέμβαση
Με βάση τα παραπάνω δεδομένα η ασθενής υποβλήθηκε σε αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου.
Πρώτο βήμα
Αρχικά αναγνωρίζεται το μόρφωμα που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα στον κάτω πόλο του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς, σαν οριακά διογκωμένος παραθυρεοειδής. Έχει μεν μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με παραθυρεοειδικό ιστό, χωρίς εντούτοις να έχει την χαρακτηριστική μακροσκοπική εικόνα του αδενώματος παραθυρεοειδών. Το μέγεθός του είναι οριακά αυξημένο σε σύγκριση με το μέγεθος ενός φυσιολογικού παραθυρεοειδούς αδένα. Επισημαίνεται η απουσία απεικόνισής του στο σπινθηρογράφημα, που αντιθέτως περιγράφει κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου σε υψηλότερο σημείο αριστερά (στην οπίσθια επιφάνεια στο ύψος της μεσότητας του αριστερού λοβού).
Δεύτερο βήμα
Για τον λόγο αυτό ακολουθεί έλεγχος στην αντίστοιχη περιοχή, με πλήρη κινητοποίηση του αριστερού λοβού και ανάσπαση αυτού προς την μέση γραμμή. Πράγματι, βαθιά εντός της αριστερής τραχειοοισοφαγικής αύλακας αναγνωρίζεται μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες τυπικούς αδενώματος παραθυρεοειδούς (αριστερού άνω), μεγίστης διαμέτρου περίπου 15 mm. Το μόρφωμα αφαιρείται και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ΄ότι πρόκειται για αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Τρίτο βήμα
Ακολουθεί, βάσει των ευρημάτων του προεγχειρητικού απεικονιστικού ελέγχου, έλεγχος στην δεξιά πλευρά, μετά από πλήρη κινητοποίηση του δεξιού λοβού και ανάσπαση αυτού προς την μέση γραμμή. Πίσω από το μέσο προς κατώτερο τριτημόριο του δεξιού λοβού και πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα αρτηρία αναγνωρίζεται το μόρφωμα που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα και στο σπινθηρογράφημα, με τις διαστάσεις που μετρήθηκαν στο υπερηχογράφημα και με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με ευμέγεθες αδένωμα. Η κινητοποίηση του αδενώματος αυτού είναι ιδιαίτερα δυσχερής λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του, πίσω από την δεξιά καρωτίδα, αρκετά βαθιά στον τράχηλο. Για την παρασκευή του γίνεται κινητοποίηση της δεξιάς κοινής καρωτίδας και ανάσπαση αυτής. Το μόρφωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για αδένωμα παραθυρεοειδούς. Αν και προβάλλει προς τα κάτω, εντούτοις το άνω όριό του φθάνει μέχρι το ύψος της μεσότητας του δεξιού λοβού. Στη δεξιά πλευρά δεν αναγνωρίζεται παθολογία από τον άλλον παραθυρεοειδή αδένα.
Τέταρτο βήμα
Στη συνέχεια και προκειμένου να διαπιστωθεί αν ο οριακά αυξημένος αριστερός κάτω παραθυρεοειδής υποκρύπτει κάποια παθολογία, γίνεται αφαίρεση ενός μικρού τμήματος αυτού (περίπου 1/3) και ταχεία βιοψία του δείγματος, η οποία δεν δείχνει σαφή παθολογικά ευρήματα. Για το λόγο αυτό και για την αποφυγή μετεγχειρητικού υποπαραθυρεοειδισμού – υποασβεστιαιμίας αποφασίζεται η διατήρηση του υπολείμματος του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς, που αντιστοιχεί πλέον στο μέγεθος ενός φυσιολογικού παραθυρεοειδικού αδένα. Η θέση του επισημαίνεται με μη απορροφήσιμο ράμμα (Prolene 3-0) ώστε να είναι δυνατή η αναγνώρισή του σε περίπτωση που αυτό απαιτηθεί μελλοντικά (υποτροπή υπερπαραθυρεοειδισμού).
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης
Μετά την εκτομή των δύο αδενωμάτων και του 1/3 του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς γίνεται διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης όπου παρατηρείται σημαντική πτώση των επιπέδων PTH (από 207 pg/ml [τιμή προεγχειρητικού ελέγχου] σε 32 pg/ml). Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Η επέμβαση εξελίχθηκε με σημαντικού βαθμού δυσκολία λόγω της θέσης του δεξιού αδενώματος (οπισθοκαρωτιδικό, βαθιά στην τραχειοοισοφαγική αύλακα), αλλά και λόγω των διαφορετικών ευρημάτων που περιγράφονται στο υπερηχογράφημα και στο σπινθηρογράφημα.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. H ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Τιμές PTH και Ca το απόγευμα της ημέρας της επέμβασης 7 pg/ml και 8.8 mg/dl, αντίστοιχα.
Σχόλιο
Η περίπτωση της ασθενούς μας παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τους εξής λόγους:
Το διπλό αδένωμα είναι αρκετά σπάνια αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (2 – 3 %). Συνηθέστατα ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς (85 %) και κατά δεύτερο λόγο σε διάχυτη υπερπλασία παραθυρεοειδών (15 %)
Το ένα εκ των δύο αδενωμάτων (δεξιά) ήταν σε έκτοπη θέση, πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα. Η έκτοπη θέση ήταν γνωστή βάσει των ευρημάτων στο υπερηχογράφημα. Παρά ταύτα η κινητοποίηση και η παρασκευή του ήταν ιδιαίτερα δυσχερής λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης στον τράχηλο, σε άμεση γειτνίαση με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.
Η διαφορά στα ευρήματα του υπερηχογραφήματος και του σπινθηρογραφήματος (βλ. παραπάνω) επέβαλαν την αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου. Σήμερα, συχνά προτιμάται – για πολλούς λόγους- η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή, όταν -βάσει των ευρημάτων του προεγχειρητικού εντοπιστικού ελέγχου – υπάρχει μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδών. Εντούτοις, ο χειρουργός θα πρέπει να είναι έτοιμος να εκτελέσει την αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου, σε περίπτωση που αυτό επιβάλλεται από τον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο ή τα διεγχειρητικά ευρήματα.
Από τα παραπάνω καθίσταται εμφανής η πολύ μεγάλη σημασία της εμπειρίας τόσο του απεικονιστή όσο και του χειρουργού, που θα πρέπει να είναι εξοικειωμένος και με δύσκολες περιπτώσεις πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
ΕΙΚΟΝΕΣ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική απεικόνιση των ευρημάτων στο υπερηχογράφημα. Σημειώνεται ότι δεν περιγράφεται το αδένωμα του αριστερού άνω παραθυρεοειδούς
ΕΙΚΟΝΑ 2
Η επέμβαση άρχισε με την ανεύρεση του αδενώματος του αριστερού άνω παραθυρεοειδούς (βλ. κείμενο). Στην εικόνα φαίνεται το αδένωμα παραθυρεοειδούς (η κεφαλή του ασθενούς προς τα δεξιά, όπως δείχνει το βέλος)
ΕΙΚΟΝΑ 3
Το ευμέγεθες έκτοπο αδένωμα δεξιά, μετά την μερική κινητοποίησή του και την εκμαίευσή του από την οπισθοκαρωτιδική του θέση. Είναι εμφανής η δεξιά κοινή καρωτίδα αρτηρία. Ο δεξιός λοβός του θυρεοειδούς έχει κινητοποιηθεί και έχει γίνει ανάσπαση προς την μέση γραμμή, εξασφαλίζοντας έτσι την απαραίτητη προσπέλαση στη θέση του αδενώματος, που βρίσκονταν αρκετά βαθιά στη δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα.
ΕΙΚΟΝΑ 4
Το αδένωμα μετά την πλήρη κινητοποίησή του από την οπισθοκαρωτιδική του θέση, έτοιμο για αφαίρεση.