Εισαγωγή
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και διπλό (το ένα λανθάνον) αδένωμα παραθυρεοειδούς – με αφορμή μία ασθενή μας που υποβλήθηκε σε διπλή ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή. -Η ασθενής, ετών 57, προσήλθε με διάγνωση ‘πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός’ για χειρουργική αντιμετώπιση. Η διάγνωση τέθηκε με το συνδυασμό υπερπαραθορμοναιμίας και υπερασβεστιαιμίας.
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιελάμβανε υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m MIBI (sestamibi scan).
Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών
Στο υπερηχογράφημα δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά ευρήματα από το θυρεοειδή αδένα. Πίσω από τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού παρατηρείται εικόνα αδενώματος παραθυρεοειδών με διαστάσεις 17 χ 10 χ 8 χιλ, σε επαφή με την οπίσθια επιφάνεια του κάτω τριτημορίου του δεξιού λοβού και την πλάγια επιφάνεια της τραχείας. Χωρίς παθολογικά ευρήματα από τους λοιπούς παραθυρεοειδείς. Σημειώνεται ότι το υπερηχογράφημα έγινε σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων από ακτινολόγο με ιδιαίτερη εμπειρία στην απεικόνιση θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών.
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m MIBI (sestamibi scan)
Στο σπινθηρογράφημα παρατηρήθηκε παραμονή του ραδιοφαρμάκου παρά τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού εύρημα συμβατό με αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Χειρουργική επέμβαση (ελάχιστα επεμβατική διπλή παραθυρεοειδεκτομή)
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση (ελάχιστα επεμβατική διπλή παραθυρεοειδεκτομή) μέσω mini-εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία.
Ανεύρεση και εκτομή
Αρχικά γίνεται κινητοποίηση και ανάσπαση προς τη μέση γραμμή του δεξιού λοβού. Αρκετά βαθιά εντός της τραχειοοισοφαγικής αύλακας, πίσω από το δεξιό λοβό στα όρια μέσου και κάτω τριτημορίου αυτού ανευρίσκεται το μόρφωμα που περιγράφεται στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο. Έχει μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς και τις διαστάσεις που αναφέρονται στο υπερηχογράφημα. Επί του αδενώματος πορεύεται το δεξιό παλίνδρομο (κάτω) λαρυγγικό νεύρο. Η αποκόλληση και κινητοποίηση του νεύρου από το αδένωμα γίνεται με μεγάλη δυσκολία και προσοχή για την αποφυγή ιατρογενούς βλάβης αυτού. Ακολουθεί κινητοποίηση και παρασκευή του αδενώματος, που αφαιρείται με δυσχέρεια κυρίως λόγω της βαθιάς του θέσης αλλά και της στενής του σχέσης με το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Με προσεκτικούς χειρισμούς επιτυγχάνεται η εκτομή ακέραιου του αδενώματος.
Μαζί συναφαιρείται μόρφωμα διαμέτρου 8 χιλ, που ανευρίσκεται στον έλεγχο της δεξιάς τραχειοοισοφαγικής αύλακας, αρκετά βαθιά εντός αυτής και πιο κεφαλικά σε σχέση με το αφαιρεθέν αδένωμα. Το μόρφωμα βρίσκεται στην ανατομική θέση του δεξιού άνω παραθυρεοειδούς, χωρίς ωστόσο να έχει περιγραφεί στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο. Θεωρείται ύποπτο για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό, χωρίς εντούτοις να έχει την τυπική μακροσκοπική εικόνα αδενώματος.
Ταχεία βιοψία
Το αφαιρεθέν μόρφωμα (διαγνωσμένο αδένωμα) αποστέλλεται για ταχεία βιοψία. Η ταχεία βιοψία επιβεβαιώνει τη διάγνωση
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης
Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση της παραθορμόνης που επιβεβαιώνει την σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής μετά την εκτομή του αδενώματος (από 144 pg/ml προεγχειρητικά σε 58 pg/ml, μείωση > 50 %). Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Ανάνηψη ασθενούς
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH=25 pg/ml
Σχόλιο
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται συνηθέστατα σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς (85 %). Η δεύτερη κατά σειρά συχνότητας αιτία είναι η διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών (σε ποσοστό 10 – 13 %). Το διπλό αδένωμα παραθυρεοειδούς αποτελεί μία αρκετά σπάνια αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (αντιστοιχεί στο 5 % των περιπτώσεων). Ο καρκίνος παραθυρεοειδών, τέλος, είναι μία εξαιρετικά σπάνια αιτία (< 1 %).
Η διάκριση του διπλού (ή του πολύ πιο σπάνιου τριπλού) αδενώματος παραθυρεοειδών από την διάχυτη υπερπλασία γίνεται με βάση την ιστολογική εικόνα. Το αδένωμα χαρακτηρίζεται από την διατήρηση φυσιολογικού παραθυρεοειδικού ιστού πέριξ της κάψας. Αντίθετα, στην υπερπλασία όλος ο ιστός καταλαμβάνεται από υπερπλαστικό παραθυρεοειδικό ιστό, χωρίς να διατηρείται χείλος φυσιολογικού παραθυρεοειδικού παρεγχύματος.
Σήμερα είναι συνήθως δυνατή η προεγχειρητική αναγνώριση του διπλού αδενώματος με την βοήθεια του προεγχειρητικού εντοπιστικού ελέγχου (υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας και σπινθηρογράφημα). Εντούτοις, η διάγνωση του μικρότερου αδενώματος μπορεί να διαφύγει της προσοχής, ακόμη και του έμπειρου ακτινολόγου, όπως συνέβη στην περίπτωση της ασθενούς μας.
Η πιθανότητα ύπαρξης διπλού αδενώματος έχει ιδιαίτερη σημασία σήμερα, όπου εφαρμόζεται η ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή. Στην ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή είναι αδύνατος ο έλεγχος και των τεσσάρων παραθυρεοειδών αδένων (η παλαιότερη κλασική διερεύνηση τραχήλου). Είναι όμως δυνατός ο έλεγχος των παραθυρεοειδών στην ίδια πλευρά στην οποία εντοπίζεται το αναγνωρισμένο αδένωμα παραθυρεοειδούς. Αυτονόητη είναι η τεράστια σημασία της εμπειρίας τόσο του ακτινολόγου, όσο και του χειρουργού. Η διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης ορού έχει πολύ μεγάλη σημασία στις περιπτώσεις αυτές προκειμένου να διασφαλιστεί η επιτυχία της επέμβασης. Η αποτυχία δραστικής μείωσης της παραθορμόνης ορού στην διεγχειρητική μέτρησή της αποτελεί ένδειξη ύπαρξης και άλλου υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού, πέραν του γνωστού (από τον προεγχειρητικό έλεγχο) αδενώματος παραθυρεοειδούς.
Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, διπλό (το ένα λανθάνον) αδένωμα παραθυρεοειδούς και διπλή ελάχιστα επεμβατική παραθυρεοειδεκτομή
#παραθυρεοειδών #παραθυρεοειδούς #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #αδένωμα #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #παραθυροειδών #παραθυροειδής #παραθυρεοειδεκτομή #Σακοράφας #παραθυροειδείς #παραθυροειδούς #παραθυρεοειδής #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #πρωτοπαθήςυπερπαραθυρεοειδισμός #ενδοκρινώναδένων #αδένωμαπαραθυρεοειδούς #υπερπαραθυρεοειδισμός
Comments