Παρουσίαση ασθενούς
Υπερηχογράφημα και καρκίνος θυρεοειδούς – δυό διαφορετικές ‘αναγνώσεις’.-Η ασθενής, ηλικίας 58 ετών, χωρίς προηγούμενο γνωστό ιστορικό θυρεοειδοπάθειας, υποβλήθηκε σε υπερηχογράφημα τραχήλου, στα πλαίσια ελέγχου του θυρεοειδούς.
Υπερηχογράφημα 1
Δεν περιγράφεται βλάβη του θυρεοειδούς. Αναγνωρίζονται λίγοι τραχηλικοί λεμφαδένες ωοειδούς σχήματος οι μεγαλύτεροι στην υπογνάθια χώρα (έως 14 mm).
Αριστερά στην κάτω τραχηλική χώρα αναγνωρίζεται υπόηχος σχηματισμός με πλούσια αιμάτωση και μικροκυστικές εκφυλίσεις χωρίς ειδικούς χαρακτήρες, διαμέτρου 29 mm (Εικόνα 1). Χρήζει περαιτέρω ελέγχου.
Υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (Ultrasound-guided Fine-Needle Aspiration, US-guided FNA)
Η ασθενής με βάση το εύρημα που περιγράφεται παραπάνω παραπέμφθηκε για US-guided FNA. Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη με την FNA έδειξε ευρήματα συμβατά με διήθηση (μετάσταση) του λεμφαδένα από κακόηθες νεόπλασμα. Οι μορφολογικοί χαρακτήρες του νεοπλάσματος ήταν συμβατοί με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς.
Υπερηχογράφημα 2
Με σκοπό την λεπτομερή προεγχειρητική διερεύνηση της ασθενούς η ασθενής παραπέμφθηκε για νέο υπερηχογράφημα τραχήλου. Με σκοπό το σωστό σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης και της έκτασης αυτής, ζητήθηκε λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου.
Στο νέο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκαν στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού δύο υποηχογενείς όζοι διαμέτρου 9 και 6 mm με εσωτερική αγγείωση και ενδιάμεσο δείκτη ελαστικότητας (με άτυπους-ύποπτους απεικονιστικούς χαρακτήρες)(ανοικτό κόκκινο χρώμα στην Εικόνα 2). Στον ίδιο λοβό συνυπάρχουν διάσπαρτοι πολλαπλοί όζοι διαμέτρου 15 mm, 12.7 mm, 8 mm και 7.4 mm με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες.
Στον αριστερό λοβό και αντίστοιχα προς τον άνω πόλο αυτού απεικονίσθηκε όζος διαμέτρου 10 mm με λίαν ύποπτους απεικονιστικούς χαρακτήρες (κόκκινος όζος στο σχήμα, κίτρινο βέλος). Συγκεκριμένα παρατηρούνται πολλαπλές αποτιτανώσεις, εσωτερική αγγείωση και σκληρή σύσταση στην ελαστογραφία. Συνυπάρχουν διάσπαρτοι πολλαπλοί όζοι με καλοήθεις ηχομορφολογικούς χαρακτήρες, διαμέτρου 9.5 mm, 7 mm και 6 mm.
Στον κάτω πόλο και σε επαφή με αυτόν υπάρχει κυστικό μόρφωμα χωρίς αγγείωση, μεγίστης διαμέτρου 22.4 mm, που πιθανότατα αντιστοιχεί σε κυστικά εκφυλισμένο όζο ή λεμφαδένα.
Στην αριστερή πλάγια τραχηλική χώρα (επίπεδο IV) απεικονίσθηκε νεκρωτικά εκφυλισμένος λεμφαδένας μεγίστης διαμέτρου 25 mm. Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου δεν ανέδειξε την παρουσία άλλων παθολογικά διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Με τον αριστερό λοβό συναφαιρείται και το κυστικό μόρφωμα που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα το οποίο βρίσκεται σε στενή σχέση με τον κάτω πόλο του θυρεοειδούς.
Βάσει των ευρημάτων του προεγχειρητικού υπερηχογραφήματος – χαρτογράφησης (βλ. παραπάνω) ακολουθεί εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (κεντρικός [επίπεδο VI] και επίπεδο IV αριστερά) (selective, compartment-oriented lymph node dissection). Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
Η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Στην ιστολογική εξέταση αναγνωρίσθηκε καρκίνος θυρεοειδούς (θηλώδης) στον αριστερό λοβό διαμέτρου 9 mm. Παρατηρείται διήθηση της κάψας του θυρεοειδούς και εστιακή διάσπασή της, χωρίς εντούτοις εξωθυρεοειδική επέκταση. Στον ίδιο λοβό συνυπάρχει και άλλη εστία θηλώδους μικροκαρκινώματος, διαμέτρου 3 mm.
Το λοιπό παρέγχυμα παρουσιάζει εικόνα οζώδους κολλοειδούς βρογχοκήλης και διάσπαρτες εστίες λεμφοζιδιακής θυρεοειδίτιδας.
Στο παρασκεύασμα του λεμφαδενικού καθαρισμού (κεντρικό διαμέρισμα VI και επίπεδο IV αριστερά) αναγνωρίσθηκαν συνολικά 20 λεμφαδένες διαμέτρου έως 24 mm. Ο μεγαλύτερος από τους λεμφαδένες παρουσιάζει διήθηση (μετάσταση) από το περιγραφέν καρκίνωμα θυρεοειδούς.
Μετεγχειρητική αγωγή
Η ασθενής παραπέμφθηκε για επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, βάσει των ευρημάτων της ιστολογικής.
Σχόλια – σημασία στην κλινική πράξη
Η αξιόπιστη προεγχειρητική απεικόνιση έχει τεράστια σημασία στην κλινική πράξη. Με βάση τα ευρήματά της μπορεί να επιλεγεί η σωστή χειρουργική επέμβαση.
Όταν υπάρχει καρκίνος θυρεοειδούς με λεμφαδενική διασπορά, είναι προφανές ότι η ολική θυρεοειδεκτομή δεν αρκεί. Σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει οπωσδήποτε να γίνεται ταυτόχρονα, στην ίδια επέμβαση, και λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου.
Η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου θα επιλεγεί επίσης με βάση τα ευρήματα της λεπτομερούς χαρτογράφησης. Η παλιότερη τεχνική του τροποποιημένου λεμφαδενικού καθαρισμού πλέον δεν έχει θέση στη χειρουργική του καρκίνου θυρεοειδούς. Αντί αυτής κερδίζει έδαφος ο εκλεκτικός (selective) λεμφαδενικός καθαρισμός (γνωστός και ως compartment-oriented lymph node dissection, λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου προσανατολισμένος στα ανατομικά διαμερίσματα). Απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή του εκλεκτικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι η αξιόπιστη και λεπτομερής χαρτογράφηση.
Είναι αυτονόητο ότι η επιλογή μιας λανθασμένης αρχικής χειρουργικής επέμβασης στον ασθενή με καρκίνο θυρεοειδούς εκθέτει τον ασθενή σε πολλούς κινδύνους όπως
-πιθανότητα νέας χειρουργικής επέμβασης για υπολειμματική νόσο (δηλαδή για καρκίνο που δεν αφαιρέθηκε στην αρχική επέμβαση και παρέμεινε ‘εντός’ του ασθενούς)
-αυξημένη πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου (επανεμφάνισης του καρκίνου)
-η υπολειμματική νόσος και η υποτροπή αυξάνουν θεωρητικά τον κίνδυνο εμφάνισης και μακρινών μεταστάσεων
Τα παραπάνω αναδεικνύουν τη σπουδαιότητα της σωστής, αξιόπιστης και λεπτομερούς προεγχειρητικής απεικόνισης του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς. Με τον τρόπο αυτό ο χειρουργός ενδοκρινών αδένων μπορεί να σχεδιάσει τη σωστή επέμβαση, δίνοντας άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενούς, χωρίς να απαιτηθούν νέες επεμβάσεις μελλοντικά.
Υπερηχογράφημα και καρκίνος θυρεοειδούς - δύο διαφορετικές αναγνώσεις
#χειρουργόςθυροειδούς #καρκίνοςθυρεοειδούς #όζοιθυροειδούς #θηλώδες #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #μεταστάσεις #καρκίνωμα #όζοςθυροειδούς #θυλακιώδες #χειρουργόςθυρεοειδούς #λεμφαδενικόςκαθαρισμός #θυρεοειδής #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #θυροειδής #Σακοράφας #καρκίνοςθυροειδούς #καρκίνος #θυρεοειδεκτομή #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #όζοςθυρεοειδούς #όζοιθυρεοειδούς #θυρεοειδούς
Comments