Εισαγωγή
Υπερπαραθυρεοειδισμός και όζοι θυρεοειδούς-συνύπαρξη στον ίδιο ασθενή. Οι παθήσεις του θυρεοειδούς (συμπεριλαμβανομένων και των όζων θυρεοειδούς) και ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (ΡΗΡΤ) είναι δύο από τις συνηθέστερες ενδοκρινοπάθειες.
Στους ασθενείς με παθήσεις θυρεοειδούς, συνυπάρχει υπερπαραθυρεοειδισμός σε ένα μικρό αλλά σημαντικό ποσοστό αυτών (~ 5 %). Το ποσοστό αυτό είναι μεγαλύτερο σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.
Παρουσίαση ασθενούς
Προεγχειρητική διαγνωστική διερεύνηση
Διάγνωση ΡΗΡΤ
Ο ασθενής, ηλικίας 53 ετών, με διάγνωση “πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και συνυπάρχουσα οζώδη θυρεοειδοπάθεια” προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση.
Ο ασθενής παρουσίαζε βαριά υπερασβεστιαιμία (ασβέστιο στο αίμα = 15 mg/dl), υπερπαραθορμοναιμία (ΡΤΗ 535 pg/ml) και υπερασβεστιουρία (ασβέστιο ούρων 24ωρου = 732 mg).
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc-99 sestamibi
Το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών ανέδειξε περιοχές αντιστοίχως προς τον άνω και τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού που προσλαμβάνουν και κατακρατούν το sestamibi καθ’ υπεροχήν. Τα ευρήματα αυτά είναι συμβατά με την παρουσία υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην εν λόγω περιοχή.
Υπερηχογράφημα (US)
Το US ανέδειξε την παρουσία εξωφυτικού υποηχογενούς όζου. O όζος παρουσιάζει εκτεταμένη κυστική εκφύλιση. Έχει διαστάσεις 38 χ 28 χιλ. Εντοπίζεται στο οπίσθιο τμήμα της μεσότητας του δεξιού λοβού. Παρουσιάζει περιφερική και εσωτερική αγγείωση. Πιθανότατα πρόκειται για ένα κυστικά εκφυλισμένο αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Σημειώνεται επίσης η παρουσία στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού συμπλέγματος ισοηχογενών όζων διαστάσεων 22.5 χ 14 χιλ χωρίς παθολογική αγγείωση. Στον αριστερό λοβό απεικονίσθηκε ισοηχογενής όζος διαμέτρου 7.2 χιλ χωρίς παθολογική αγγείωση. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Προεγχειρητική προετοιμασία
Ο ασθενής ήταν ευθυρεοειδικός. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε προεγχειρητική προετοιμασία για την μείωση των επιπέδων ασβεστίου ορού (χορήγηση υγρών και διουρητικών).
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Στην θέση που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα (βλ. παραπάνω) ανευρίσκεται ευμέγεθες μόρφωμα με κυστική εκφύλιση. Το μόρφωμα προβάλλει εν μέρει εκτός του λοβού του θυρεοειδούς. Δίνεται η εντύπωση ότι έχει και ενδοθυρεοειδικό μέρος. Οι μακροσκοπικοί χαρακτήρες του μορφώματος είναι συμβατοί με κυστικά εκφυλισμένο αδένωμα παραθυρεοειδούς. Έχει ήδη συζητηθεί με τον ασθενή η επιλογή της ολικής θυρεοειδεκτομής (λόγω της συνυπάρχουσας οζώδους θυρεοειδοπάθειας) ταυτόχρονα με την παραθυρεοειδεκτομή.
Για το λόγο αυτό γίνεται αρχικά κινητοποίηση των δύο λοβών και εκτομή αρχικά του δεξιού λοβού (en block με το κυστικά εκφυλισμένο αδένωμα παραθυρεοειδούς). Ακολουθεί εκτομή και του αριστερού λοβού. Οι χειρισμοί στο δεξιό πλάγιο του τραχήλου γίνονται με μεγάλη δυσκολία. Αυτό οφείλεται στις μεγάλες διαστάσειςτου αδενώματος και του δεξιού λοβού αλλά και της αρκετά εν τω βάθει στον τράχηλο θέσης του αδενώματος παραθυρεοειδούς.
Το κυστικά εκφυλισμένο μόρφωμα, μετά την en block εκτομή του με τον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς, αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για κυστικά εκφυλισμένο αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Η διεγχειρητική μέτρηση ΡΤΗ ορού οπότε επιβεβαιώνει τη δραματική πτώση των επιπέδων ΡΤΗ (από 535 pg/ml σε 70 pg/ml, μείωση >>> 50 % σε σχέση με τα προεγχειρητικά επίπεδα).
Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται στο σημείο αυτό.
Μετεγχειρητική πορεία
Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή και ο ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Το απόγευμα της ημέρας της επέμβασης και την 1η μετεγχειρητική ημέρα επιβεβαιώθηκε η ακόμη μεγαλύτερη πτώση των επιπέδων παραθορμόνης και ασβεστίου ορού.
Συγκεκριμένα: ΑΠΟΓΕΥΜΑ ΗΜΕΡΑΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ ΡΤΗ=7 pg/ml και Ca=12.4 mg/dl. ΠΡΩΤΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΗΜΕΡΑ PTH = 3 pg/ml και Ca=11.5 mg/dl.
Ο ασθενής ενημερώθηκε για την πιθανότητα εμφάνισης κλινικά σημαντικής υποασβεστιαιμίας μετεγχειρητικά λόγω του συνδρόμου του πεινασμένου οστού (‘hungry bone syndrome’). Δόθηκαν οι κατάλληλες οδηγίες για την αντιμετώπισή της (σε περίπτωση που εμφανιστεί).
Σχόλια
Σωστή διάγνωση και ταυτόχρονη αντιμετώπιση
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός στην προκειμένη περίπτωση διαγνώσθηκε με βάση τα βιοχημικά ευρήματα (υπερασβεστιαιμία, υπερπαραθορμοναιμία, υπερασβεστιουρία). Ο απεικονιστικός έλεγχος στη συνέχεια με το υπερηχογράφημα ανέδειξε – εκτός από το αδένωμα του παραθυρεοειδούς – και την παρουσία οζώδους θυρεοειδοπάθειας. Λόγω του μεγέθους των όζων συστήθηκε στον ασθενή η ταυτόχρονη θυρεοειδεκτομή (στον ίδιο χρόνο με την παραθυρεοειδεκτομή)
Η τακτική αυτή προσφέρει τη δυνατότητα ταυτόχρονης λύσης δύο προβλημάτων (ΡΗΡΤ και οζώδους θυρεοειδοπάθειας). Η οριστική αυτή λύση προσφέρεται της ίδιας τομής, χωρίς μεγαλύτερο πόνο, στην ίδια νοσηλεία και χωρίς να απαιτείται παράταση αυτής. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται μία μελλοντική επανεπέμβαση. Τονίζεται ότι τυχόν μελλοντική επαναπέμβαση είναι τεχνικά δυσχερέστερη λόγω της παρουσίας ουλωδών αλλοιώσεων. Συνοδεύεται επίσης από μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών. Με την τακτική αυτή επιτυγχάνεται η ελάττωση της ταλαιπωρίας του ασθενούς και η μείωση του συνολικού κόστους αντιμετώπισης.
Το πρόβλημα της μη αναγνώρισης του υπερπαραθυρεοειδισμού σε ασθενείς με πάθηση θυρεοειδούς
Το αντίστροφο πρόβλημα έχει ακόμη μεγαλύτερη σημασία καθώς είναι πολύ περισσότερο πιθανό να διαφύγει της προσοχής. Συγκεκριμένα, σε ασθενείς με χειρουργική πάθηση θυρεοειδούς (όζους, καρκίνο, υπερθυρεοειδισμό κλπ) είναι πιθανόν να συνυπάρχει και ΡΗΡΤ. Όπως αναφέρθηκε στην εισαγωγή, η πιθανότητα αυτή ανέρχεται σε 5 % περίπου. Το ποσοστό αυτό είναι μεν μικρό, αλλά σημαντικό. Και στην περίπτωση αυτή, η διάγνωση του ΡΗΡΤ πριν την σχεδιαζόμενη θυρεοειδεκτομή έχει ιδιαίτερη πρακτική σημασία, αφού προσφέρει τη δυνατότητα ταυτόχρονης λύσης δύο άσχετων μεταξύ τους προβλημάτων.
Τα δεδομένα αυτά υπογραμμίζουν την αξία της συστηματικής μέτρησης των επιπέδων ασβεστίου και παραθορμόνης ορού σε όλους τους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε θυρεοειδεκτομή.
Η τακτική αυτή, εντούτοις, δεν έχει γίνει ευρέως αποδεκτή στην κλινική πράξη.
Χωρίς να υπάρχει προεγχειρητική διάγνωση του ΡΗΡΤ είναι πιθανόν να διαφύγει της προσοχής συνυπάρχουσα παθολογία από τους παραθυρεοειδείς αδένες κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής (ιδιαίτερα όταν γίνεται λοβεκτομή). Αντίθετα, η προεγχειρητική αναγνώριση ενός αδιάγνωστου συνυπάρχοντος ΡΗΡΤ (με βάση τα επίπεδα ασβεστίου και παραθορμόνης ορού) επιτρέπει το σωστό σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης και την οριστική αντιμετώπιση στον ίδιο χρόνο και μέσω της ίδιας τομής και των δύο αυτών χειρουργικών παθήσεων.
Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού στην χειρουργική ενδοκρινών αδένων
Απαραίτητη προϋπόθεση για την ασφαλή ταυτόχρονη αντιμετώπιση των δύο αυτών παθήσεων είναι η εμπειρία του χειρουργού στην χειρουργική των ενδοκρινών αδένων. Η εμπειρία αυτή είναι απαραίτητη για την ασφαλή εκτέλεση της θυρεοειδεκτομής ταυτόχρονα με την παραθυρεοειδεκτομή.
Υπερπαραθυρεοειδισμός και όζοι θυρειεοδούς-τι σημαίνει στην πράξη η συνύπαρξή τους στον ίδιον ασθενή;
#παραθυρεοειδών #χειρουργόςθυροειδούς #όζοιθυροειδούς #παραθυρεοειδούς #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #όζοςθυροειδούς #χειρουργόςθυρεοειδούς #θυρεοειδής #αδένωμα #χειρουργόςπαραθυρεοειδών #θυροειδής #παραθυροειδών #παραθυροειδής #παραθυρεοειδεκτομή #θυροειδούς #Σακοράφας #παραθυροειδείς #παραθυροειδούς #όζοι #θυρεοειδεκτομή #χειρουργόςπαραθυρεοειδούς #όζοςθυρεοειδούς #πρωτοπαθήςυπερπαραθυρεοειδισμός #όζοιθυρεοειδούς #υπερθυρεοειδισμός #ενδοκρινώναδένων #αδένωμαπαραθυρεοειδούς #υπερπαραθυρεοειδισμός #θυρεοειδούς
Comments