Εισαγωγή
Όζος με ατυπία απροσδιόριστης κλινικής σημασίας: καρκίνος θυρεοειδούς: η αξία της ταυτόχρονης αξιολόγησης των υπερηχογραφικών ευρημάτων-με αφορμή ασθενή μας.
Μία βασική ένδειξη για θυρεοειδεκτομή στον ασθενή με όζο θυρεοειδούς είναι ο κίνδυνος να υποκρύπτεται καρκίνος. Ο κίνδυνος αυτός αξιολογείται σήμερα με δύο βασικές εξετάσεις: το υπερηχογράφημα και την παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration Cytology). To υλικό που λαμβάνεται με την παρακέντηση του όζου υποβάλλεται σε κυτταρολογική εξέταση.
Σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, στην κυτταρολογική εξέταση περιγράφεται η παρουσία ατυπίας απροσδιόριστης κλινικής σημασίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να διαφύγει της προσοχής ο καρκίνος του θυρεοειδούς. Κάτι τέτοιο εκθέτει τον ασθενή στον κίνδυνο εξέλιξης του καρκίνου λόγω ‘υποθεραπείας’. Ιδιαίτερα σε αυτές τις περιπτώσεις έχει πολύ μεγάλη σημασία η ταυτόχρονη αξιολόγηση και των υπερηχογραφικών ευρημάτων προκειμένου να αποφασιστεί η περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενούς (παρακολούθηση vs. θυρεοειδεκτομή). Με αφορμή πρόσφατο άρθρο πάνω στο θέμα αυτό (Thyroid 2020, Dec 10. doi: 10.1089/thy.2019.0575) παρουσιάζεται ασθενής που αντιμετωπίσαμε πρόσφατα με βάση αυτή την τακτική. Στόχος της τακτικής αυτής είναι τόσο η έγκαιρη διάγνωση, όσο και η σωστή και χωρίς καθυστερήσεις ριζική αντιμετώπιση της νόσου. Υπογραμμίζεται επίσης η σημασία της εμπειρίας όλων των γιατρών που εμπλέκονται στην αντιμετώπιση του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένου -πέραν του χειρουργού – και του κυτταρολόγου, όπως επίσης και του ακτινολόγου.
Παρουσίαση ασθενούς
Ο ασθενής ηλικίας 31 ετών παρουσιάσθηκε αρχικά με όζο θυρεοειδούς.
Υπερηχογραφικός έλεγχος
Στο αρχικό υπερηχογράφημα θυρεοειδούς απεικονίσθηκε όζος στον άνω πόλο του αριστερού λοβού, μεγίστης διαμέτρου 17.7 mm. Ο όζος παρουσιάζει στο υπερηχογράφημα επασβεστώσεις, περιφερική και εσωτερική αιμάτωση και μικρολοβωτά όρια. Το λοιπό θυρεοειδικό παρέγχυμα δεν παρουσιάζει αλλοιώσεις.
Απεικονίζονται τραχηλικοί λεμφαδένες που χαρακτηρίζονται ως «αντιδραστικού τύπου».
Δεν παρατηρούνται βλάβες στην ανατομική θέση των παραθυρεοειδών.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)-κυτταρολογική εξέταση
Λόγω των χαρακτήρων του όζου στο υπερηχογράφημα (βλ. παραπάνω), συστήθηκε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του όζου.
Στην κυτταρολογική εξέταση παρατηρήθηκε ατυπία απροσδιόριστης κλινικής σημασίας (Bethesda III).
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Με βάση το συνδυασμό των παραπάνω δεδομένων από την FNA-κυτταρολογική εξέταση και το υπερηχογράφημα συστήθηκε χειρουργική επέμβαση.
Πριν όμως την επέμβαση συνεστήθη λεπτομερής υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου, σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, κυρίως για τον έλεγχο των τραχηλικών λεμφαδένων. Και αυτό γιατί θεωρήθηκε αρκετά πιθανό να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς (κυρίως λόγω των υπερηχογραφικών χαρακτήρων του όζου, σε συνδυασμό με την παρουσία ατυπίας).
Στον νέο υπερηχογραφικό έλεγχο απεικονίσθηκε ασαφών ορίων υποηχογενής όζος μεγίστης διαμέτρου 28.9 mm με πολλαπλές αποτιτανώσεις (αρκετά μεγάλη απόκλιση του μεγέθους παρά την πολύ μικρή χρονική απόσταση των δύο υπερηχογραφημάτων). Οι υπερηχογραφικοί του χαρακτήρες θεωρούνται ιδιαίτερα ύποπτοι την παρουσία υποκείμενης κακοήθειας. Σημειώνεται η παρουσία και πολλαπλών άλλων διάσπαρτων αποτιτανώσεων στον αριστερό λοβό, χωρίς εντούτοις να απεικονίζεται άλλος διακριτός όζος.
Στην χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου περιγράφονται παθολογικοί λεμφαδένες τόσο στο κεντρικό διαμέρισμα αριστερά (διαμέτρου λίγων χιλιοστών) όσο και στην αριστερά πλάγια τραχηλική χώρα (επίπεδο IV).
Χειρουργική επέμβαση
Με βάση τα παραπάνω ευρήματα ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία και μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Η τομή επεκτείνεται προς τα άνω αριστερά κατά μήκος του προσθίου χείλους του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Παρατηρείται η ύπαρξη όζου στον άνω πόλο του αριστερού λοβού. Η θέση του δημιουργεί κάποια δυσκολία στην προσπέλαση των άνω θυρεοειδικών αγγείων.
Μετά την ολοκλήρωση της ολικής θυρεοειδεκτομής ακολουθεί εκλεκτικός (selective, compartment-oriented) λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (διαμερίσματα: κεντρικό αριστερά [επίπεδο VI] και πλάγιο αριστερά [επίπεδα IV – III – κατώτερο ΙΙ]).
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Καθόλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Μετεγχειρητική πορεία
Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά. Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Στην ιστολογική εξέταση αναδείχθηκε στον αριστερό λοβό εστία θηλώδους καρκινώματος διαμέτρου 2 cm, που σε αρκετή έκταση εμφανίζει μικροθηλώδες πρότυπο ανάπτυξης με παρουσία κυττάρων hobnail (micropapillary /hobnail variant). Το νεόπλασμα διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς και την διασπά, χωρίς να επεκτείνεται στο χειρουργικό όριο εκτομής. Συνυπάρχουν αλλοιώσεις αυτοάνοσης χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας Hashimoto.
Στο παρασκεύασμα του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζονται 13 λεμφαδένες, διαμέτρου από 3 έως 8 mm. Δύο από αυτούς είναι διηθημένοι. Στο παρασκεύασμα του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού βρέθηκαν 27 λεμφαδένες, διαμέτρου από 3 έως 18 mm. Τρεις από αυτούς είναι διηθημένοι.
Συνολικά 5 από τους 40 αφαιρεθέντες λεμφαδένες παρουσιάζουν διήθηση από τη νόσο.
Μετεγχειρητική αγωγή
Ο ασθενής, με βάση τα παραπάνω ευρήματα, πρόκειται να υποβληθεί σε επικουρική (adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.
Σχόλια
Από τα παραπάνω καθίσταται εμφανές ότι χωρίς υψηλό δείκτη υποψίας, ο καρκίνος θυρεοειδούς θα μπορούσε να διαφύγει της προσοχής. Σε αυτή την περίπτωση θα μπορούσε να είχε συστηθεί η παρακολούθηση του ασθενούς, ενώ όπως αποδείχθηκε υπήρχαν ήδη και λεμφαδενικές μεταστάσεις.
Η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε υπογραμμίζει την αξία της εμπειρίας:
Του κλινικού γιατρού που θα αναλάβει την αντιμετώπισή του. Ο κλινικός γιατρός θα συστήσει τα επόμενα βήματα για τη σωστή διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς
Του ακτινολόγου ο οποίος θα πρέπει να είναι σε θέση να περιγράψει τυχόν ύποπτους υπερηχογραφικούς χαρακτήρες του όζου. Θα πρέπει επίσης να είναι σε θέση να αναγνωρίσει τυχόν παθολογικούς λεμφαδένες όπως επίσης και τη θέση τους στα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.
Του κυτταρολόγου που θα πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίσει τυχόν κυτταρολογικά ευρήματα ύποπτα ή ενδεικτικά κακοήθειας.
Τονίζεται επίσης η σημασία της συνδυασμένης αξιολόγησης όλων των διαθέσιμων παραμέτρων για την αξιολόγηση του κινδύνου να υποκρύπτεται καρκίνος σε έναν όζο θυρεοειδούς, πέραν της κυτταρολογικής εξέτασης. Στις παραμέτρους αυτές περιλαμβάνονται στοιχεία από το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, από τα ευρήματα από την κλινική εξέταση, από τα ευρήματα από το υπερηχογράφημα κλπ.
Όζος με ατυπία απροσδιόριστης κλινικής σημασίας: καρκίνος θυρεοειδούς: η αξία της ταυτόχρονης αξιολόγησης των υπερηχογραφικών ευρημάτων-με αφορμή ασθενή μας
#χειρουργόςθυροειδούς #καρκίνοςθυρεοειδούς #όζοιθυροειδούς #θηλώδες #χειρουργόςενδοκρινώναδένων #μεταστάσεις #καρκίνωμα #όζοςθυροειδούς #λεμφαδένες #θυλακιώδες #χειρουργόςθυρεοειδούς #λεμφαδενικόςκαθαρισμός #θυρεοειδής #θυροειδής #θυροειδούς #Σακοράφας #καρκίνοςθυροειδούς #καρκίνος #θυρεοειδεκτομή #όζοςθυρεοειδούς #όζοιθυρεοειδούς #ενδοκρινώναδένων #θυρεοειδούς